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立法院第9屆第1會期社會福利及衛生環境委員會舉行「銀色海嘯來襲──如何推動長照保險制度」公聽會會議紀錄

主席：今天衛福部準備的資料非常充分，更細部的資料歡迎大家參閱書面，待會大家如果針對衛福部推動的這個長照保險版本有任何意見與看法，都歡迎提出意見與看法，俾使這個制度可以修正的更好。

台灣邁向高齡化現象已經是勢不可擋，大概到114年，每5個國民中就會有1個老年人口，老年人口已經占了20%左右，以這個狀況推估，長照保險是要滿足82萬失能人口的給付與照顧問題，我覺得這是不分藍綠，無論將來誰執政都會面臨的問題，所以我很希望在這個議題上，大家沒有政治立場，只有如何把台灣的長照體系打造成一個可長可久制度的需求，讓我們的失能者真的都可以獲得適當照顧，而這些失能家庭，也可以獲得一定的支持，我想，這是我們衛環委員會的責任，也是我們共同的目標。

現在開始邀請今天出席的專家學者發言，我們就按照登記順序，每位發言5分鐘。

請衛福部草屯療養院老年精神醫學科沈政男醫師發言。

沈政男醫師：主席、各位委員。我是衛福部草屯療養院老年精神醫學科沈政男，我有15年的失智與長照臨床經驗，接觸過1,000個以上的需長照家庭。我發言的題目是「天光長照有情地」，長照做的夠好的社會，才是光明溫暖、有情有義的社會，可惜現在台灣還不是！影片上的人物是前幾天才剛過世的美國前總統夫人南茜。雷根前總統在1994年得到阿茲海默症，2004年過世，失智總共10年病程中，南茜夫人親自照料，她雖然貴為第一夫人，但是從她接受長照重擔負荷後，也幾乎是心力交瘁，所以她說失智症對家屬而言，是一場漫長的告別，因為你照顧他，但他卻不認得你，也就是精神已經不在，但你仍然必須照顧他，所以家屬非常辛苦。

剛剛一直提到失能，但其實失智和失能不一樣，大家一定要注意，我們談長照一定要提到失智，失智與失能不一樣在哪裡？失智症的病程平均長達10年，失能只有7年，所以這是一段更漫長的旅程。失智症老人家不像失能者是臥床等著人家照顧，在輕中度失智時，容易躁動多疑遊走，懷疑東西被偷，走來走去，所以家屬很難照顧。再來就是失智老人家不是臥床，而是活蹦亂跳，不受控制，即使到重度、極重度失智，都還是走來走去，所以照顧技巧需要訓練，不是像臥床那樣，只要食衣住行的協助而已。中重度失智以後，家屬每天照顧他，但是得不到回饋，老人家認不得他，家屬情何以堪，所以家屬非常辛苦。

這張照片是這一兩年來，媒體報了很多阿嬤被「魔神仔」抓走的案例，有三、四件都說是被「魔神仔」抓走，不好意思，如果是被「魔神仔」抓走，為什麼都是阿嬤，沒有阿公？為什麼魔神仔都不抓阿公？不是啦！這就是失智的現象，因為失智發生在阿嬤身上比較多，女性活的比較久，失智比率也比較高。這張是「疑妻外遇不煮飯，翁8刀奪命」，78歲的老人家因為抱怨妻子中午不煮飯，只煮給小三吃，所以把妻子殺掉，為什麼？失智以後，吃過飯又忘了，而且容易有妄想，覺得配偶不忠，所以失智是會要命的。這張是住在安養中心的失智老榮民，拜託護理師、護士刊登尋人啟事，他要尋誰？要找50年前的初戀情人，還真的幫他刊登，結果網友說這個很感人，有洋蔥，其實這個要花多少錢？還有失智老人家迷失，警察如果沒有處理，他就會凍死街頭，所以任何長照法令，一定要聚焦於失智，將之列為重點。

韓國在2008年施行長照保險，他們的口號是什麼？「發揚儒家文化精神，啟動國民集體大孝。」大家一起來孝順老人家，做長照保險用意在這裡。一位失智長者需要5個人以上的照顧，所以照顧好一位失智老人，等於拯救一個家庭。不是只有老人家用得到長照，年輕人也用得到。這張是一位王老先生釘死愛妻，判刑9年，結果被關在看守所還沒審判完，他就死了！一下解決兩個需要長照的人口，80萬後面馬上減了2人。這張是「曾姓士官長，砍死失智愛妻」、「惡媳搥死婆婆」，這都是長照悲歌，不是惡媳，是長照壓力一來就會變成這樣！還有三個兒子輪流照顧老人，一人10天，但是一個月有時候31天，第31天怎麼辦？老三說不管，就丟出去，等著看誰來接。還有女兒不出嫁，為了照顧失智老人家。現在台灣社會靠22萬外籍看護來照顧我們的老人家，這樣是不行的，會造成問題，要怎麼辦？

失智照顧模式有居家、日間和機構三種，三種都要並重，居家可以做到喚起年輕人參與居家服務，日本就做到這一點，還可以畫成漫畫。日間照顧不是半日托老，是參加很多活動，甚至可以幫老人家編生命故事書，各式各樣的治療。還有要注意的是，機構照顧不是把老人家隔離關起來，失智的全日照顧是可以做成小型溫馨的失智之家，裡面有非常多的活動，像這個是不到9個的老人家住在一起，提供各式各樣的活動，甚至可以設立專門的失智村。好，先講到這邊，等一下再第二次發言。

主席：沒關係，沈醫師，我們待會會有第二輪發言，你做了很多簡報資料，我們待會再聽聽你的意見與看法。

剛才沈醫師是第一線接觸到這麼多失智老人所遇到的問題，從實務面提出他的建議與看法，非常感謝。

接下來請亞洲大學健康產業管理學系楊志良教授發言。

楊志良教授：主席、各位委員。今天這個題目很大，我等等就先針對最近最熱門的議題發言，因為要認真談的話，就像剛剛前面的學者一樣，時間不夠，所以我的重點就著眼於稅收制和保險制。

今天我們對長照制度有很高的急迫性，我們有76萬人需要長照，目前大概只照顧了16萬人，所以有5、60萬人隨時會發生問題，就像最近報紙常看到的，照顧者把自己親愛的被照顧者結束生命，所以我們台灣是一個老無所終的社會。長照很重要的一點就是財源問題，我先講結論好了，台灣的健保跟長照是絕對不可能永續，非常簡單，因為我們的人口結構是倒三角形，將來最後就是「隨人顧性命」，這是台灣的悲哀，除非我們能夠反轉這個人口結構。現在我們每隔一代人口就減少一半，因為每個婦女只生一個孩子，我們有三分之一的婦女一輩子大概都不會結婚，不結婚不代表沒有男朋友，男生也是一樣，我們有25%到30%的婦女一輩子是沒有一個小孩，我們是這樣的社會。財源問題最主要癥結在於充不充足，穩不穩定，行政上是不是簡化以及公不公平，另外就是運作問題。我們都知道，台灣的稅負主要是勞動階級在承擔，就是由受薪階級支付，所以如果用稅收制的話，表面上看起來是比較左派，其實它是更右派，因為如果是保險制，雇主、財團要交一部分的錢，但如果是稅收制，那最主要就在薪資，也就是勞動階級在付出，除非我們能夠有一個翻天覆地的稅制改變。所以，我們的稅收是不可靠的，反而屬於更右派。

剛剛曲司長也報告過了，如果用稅收制300億，也不過占GDP的0.2%，1,100億也不過是0.7%，OECD平均要求要1.7%才勉強可以提供照護，所以財源是第一個大問題。財政部長張盛和也說最大問題是財源，這與健保一樣，是一個很重要的問題。另外有一點，大家可能不太了解健保，健保經過20年的學習，現在健保是由利益相關人，也就是付費者代表和醫界代表組成的健保會在運作，取消了委託人和代理人，民眾選民選立委，我們是委託人，立委是代理人，然後他們要監督行政院，行政院再委託衛福部，衛福部再健保署，健保署再委託醫療院所，再由醫師來照顧我們，每一個委託和代理就很容易產生大家想要占便宜，卻又不願意負責任的心態，可是我們現在的健保費是誰定的？不是行政院，不是衛福部部長，也不是健保署署長，到底大家要支付多少，才有有什麼樣的照顧？這是健保經過20年的學習很了不起的運作，我們的長照也需要這樣做，如果是公務預算，老百姓會認為這是政府的事，如果是保險的話，那就是大家的事，也就是所謂的社會連帶責任，休戚與共，大家互相扶助，我們交了健保費，就要監督健保，交了長照保險費，當然也要監督長照制度，如果是稅收制，那就像以前一樣，民眾想要最多的照顧，提供服務者想要更多的支付，那麼行政部門只有被夾殺，以前只要一調健保費，署長就要下台，將來只要調整長照費用，部長就要下台。但是現在的健保不一樣了，我先報告到這裡，只是我很悲觀，因為不可能永續，不過我們還是要做，因為我們不希望台灣是一個老無所終的社會，謝謝。

主席：剛才楊前署長點出很重要的精神，我們不希望台灣未來變成老無所終的社會而是老有所終，因為我們所傳承的中華文化告訴我們必須是互助的社會，讓大家的晚年能得到一定的保障，非常謝謝楊署長的意見。

接下來請台灣大學健康政策與管理研究所吳淑瓊教授發言。

吳淑瓊教授：主席、各位委員。我們看到這麼快速老化的台灣，我非常感謝能參與討論這個議題，我們能夠有共識為長照建立一個體系，這是非常好的。不過，我看到台灣的現況必須提出一個觀點，今天看到大家一味將重點放在我們到底要採稅收制還是保險制？可是除了這個之外，我們有更重要的問題要做。我在此點出一個情況，根據衛福部的資料，我們現在有七十幾萬需要被照顧的人口。依照國際的經驗，我們是希望照顧社區化，有多元的社區照顧網來提供長期照顧，將這七十幾萬人都是放在社區裡照顧，所以我們相對就是要有很多居家及社區的照顧資源。可是我們來看現況，根據衛福部的資料，我們現在的居家服務是骨幹的服務，只能照顧四萬多的人。其他像家托、日托及社區照顧，大概是兩千多人，我看到的資料是有七十幾萬人需要被照顧，我們只有4萬多人的居家及社區資源，這是一個很空洞、很貧乏的社區照顧網，這是目前所看到的狀況。為什麼會這麼貧乏？因為我們居家照顧服務人員人數一直無法成長。可能在5、6年之間，頂多成長三千多人，這是我所看到的數據。我們現在居服員有八千多人，其中專任的只有五千多人，這是非常貧瘠的社區照顧。

如果我們在這裡討論，大家都非常贊成這個保險，那麼我們就開辦保險。如果開放保險之後，我們要如何給付這七十幾萬人的服務？以目前的資源來看，我們能提供服務在社區與居家只有四萬多人。長照機構有將近10萬床，所以大概也只能照顧十幾萬人。那剩下的六十萬人怎麼辦？我們有規劃以現金給付，這是我們要的嗎？我們很辛苦建立的保險制度，我們要的是可長可久的長照體系。體系裡我們真正需要的是服務，結果我們給付了這麼多的現金，這個到底是不是我們要的？

所以我們是不是要急於談立法？我們要不要保險、要不要讓它通過？這是我們必須思考的問題。有人說：雞生蛋，蛋生雞。我們用保險將錢納入以後，資源就自動產生，這是大家在討論的事情。可是我們也看到，這個社區與居家資源，在過去我們發展多少及用了多少力量？我們兩年以後或保險開辦以後就自動產生資源，這個是一個非常冒險的推論。這個推論其實大家可以去看看，Dr.Campbll的研究團隊在Lancet有發表的論文，我們好好地去看，他是檢討日本與德國都是長期開辦保險，德國是給付現金，但是日本不是採取給付現金，這篇文章已經告訴我們，給付現金之後，無法增加提供正式的服務，到頭來還是家庭的責任，沒有任何差別。現金給付是相當不利於居家及社區資源的發展，如果長期這樣下去的結果，我們還是得不到照顧。

另外，最近我最近算了一個指標Caregiver support ratio professor，這個指標告訴我們，推估未來我們80歲以上的人口，我們到底有多少潛在的照顧人力？潛在照顧人力是指45至64歲的人。經過一算，這個指標會降得非常厲害。一個80歲以上的人潛在照顧人力，現在大概九點多人，以後只剩下1.4人。長照給付現金，拿到現金以後，家庭有人力照顧嗎？這是我們要去思考的問題。

我們現在不是要討論保險及稅收，現在最重要的如何讓社區照顧人力成長，如何讓社區及居家照顧資源成長。這個是我們現在所要討論的，謝謝。

主席：我們非常謝謝吳教授，他剛剛其實點出一個問題，目前政府極力在推動，也就是透過長照服務法、長照基金的設置，現在要全面去提升社區及居家不足的設施或人力的提升。的確，如果這個基礎工程在沒有打好的情況之下，即使推動保險還是沒有辦法得到服務，我們希望這幾年，整個政府部門可以加緊腳步，其實我們立法院好不容易通過長照服務法，也設立了基金，我們用這幾年的時間，想辦法要將服務量能提升，你們有服務量能提升計畫，這部分的確需要擴充。謝謝吳教授的意見。

接下來請國家政策研究基金會林建成高級助理研究員發言。

林建成助理研究員：主席、各位委員。首先，我對於長照究竟是採稅收制抑或採社會保險制的一些爭議作以下說明。基本上，不管是稅收制或是社會保險制，其實它只是一個財源籌措的方式。在行政制度上，如果採稅收制，就像現在是採委託、委辦的方式。如果我們用社會保險制，可能就像健保一樣用特約，那麼其實在背後整個服務提供的內容及內涵，無論是稅收或社會保險制，我認為基本上應該都是大同小異，不應該有太多的差異。

我們要回頭想一想，長照到底需要多少錢才夠辦理社會保險？如果要採稅收制是否有足夠的人力？我們看看財政部的資料，以我國的賦稅負擔率，我舉2010年的資料來看，包括社會安全捐我國才只有18.5，可是瑞典的賦稅負擔率已經是45.4，換句話說，瑞典幾乎是台灣的兩倍。就算不加計社會安全捐，2012年時，台灣賦稅負擔率是12.8，大家都還記得創下有史以來很低的紀錄。瑞典不含社會安全捐，2012年賦稅負擔率也有34，那是我國賦稅負擔率的一倍以上。我們要回頭想一想，瑞典的稅收制真的適合台灣的現況嗎？我們有辦法將我們的賦稅負擔率提高到一倍以上嗎？如果不行，我們是不是要考慮採取比較穩定的社會保險的方式籌措財源。

接下來，我要談一個問題，當我們在討論社會保險制度時，其實除了財源的問題，另外就是有關於人力的問題，也有像現在衛福部所規劃的現金給付的問題。我一直覺得我們在長照發展上，很像一直有日本化的現象，所謂日本化的現象，日本早期在1985年高齡人口達到10%之後，他們開始一個黃金10年，接下來又有一個新黃金10年。台灣也在高齡人口達到10%之後，在2007年提出「長照十年計畫」。日本一直拖到2000年，老人人口比例已經高達17%的時才開辦「介護保險」。台灣在兩年後，已經要邁入高齡社會達到高齡人口14%，在2025年就要達到1/4的老人人口。所以我們可能要考慮是否與日本一樣。

另外一個問題，日本很嚴格限制外勞，所以他們透過語文能力等限制引進外勞。所以日本比台灣情形更嚴重，因為日本無法仰賴大量的外勞，而台灣現在還有二十幾萬的外勞在提供照顧服務。

另外，剛剛有學者提到，日本沒有普遍的現金給付，只有一些提供服務不足的偏遠地區地方，才採現金給付。日本有很多女性主義的學者認為提供現金給付，就是讓婦女留在家裡，不讓他們去出工作，其實國內也有這樣的主張。

但是我們來看一看，世界上5個實施社會保險的國家裡面，提供現金給付的包括荷蘭、德國，據我所知，德國選擇現金給付至少超過2/3。此外，荷蘭也是高達60%至70%以上。但是我們看德國與荷蘭的婦女的勞參率，其實是逐年上升，到2014年的資料，其穩定在60%至70%以上，你看這個數據，整個現金給付並沒有影響到德國及荷蘭的婦女勞參率，我先報告到此，謝謝。

主席：我們非常謝謝林研究員所提出瑞典的賦稅負擔率是我國的兩倍，所以他們走稅收制有這個可行性。所以台灣要認真地思考，以我們現在稅基的規模，稅收制可以走到什麼程度？有沒有在往上調漲的空間？也就是將稅收制走到底，這個也是大家可以去思考的問題。

還有保險開辦的時機點，剛剛大家有提到，剛剛曲司長講得非常清楚，可能要用4年的時間來籌劃，不是現在開始，那是不是4年以後就是好的時機點？我認為可以再徵求大家的意見。剛剛林研究員提到，日本開辦時機有點晚了，所以開辦以後有點追趕的情況。那麼台灣到底要怎樣選擇合適的時機點，是大家可以再集思廣益。

接下來請空中大學社會科學系林谷燕副教授發言。

林谷燕副教授：主席、各位委員。今天很高興有這個機會跟大家分享，對於我國在整個準備長照的過程中，我相信各位在座的先進都比我還清楚。在此想跟大家分享我在德國所學的健保制度，之前在台灣唸完社會福利的博士，感謝國科會讓我有機會到德國作博士後研究，當時研究主題是德國長照保險制度，我之後又留在德國唸德國健保制度。

我從2011年回國之後，陸續回到長照的相關領域。從2011年到今年寒假為止，每年的寒暑假我都到德國做長照實務學習。作為一個法律人，我其實不是很懂實務，在此跟大家分享，為什麼德國當時要實施長照保險制度？最主要在1994年立法通過之前，其實受了幾個刺激。第一個，當時北歐有幾個國家已經有長照制度，他們是採用稅收制。第二個，荷蘭是用社會保險的方式，與德國很接近的奧地利是採用稅收方式。奧地利是以現金給付為主，我們今天先不談這個問題。

在此要與大家分享，德國當時會採取用社會保險的方式，其實在1994年以前，他們整個結構並不是完全沒有長照制度，而是透過稅收的方法來協助，當時在兩德統一之後，在德東地區就發現社會救助支出在長照方面是100%，而西德是80%。我們學社會福利有基本概念，社會救助其實是社會福利系統的最後一道防線。所以不應該破壞這樣的理念。社會救助是一個補充性的性質，因此德國就在思考，到底有哪一條路適合德國。後來他們發現用保險的方式是很重要的。我們都很清楚德國在整個社會保險實施的經驗歷史很久，這是第一個。第二個，他們認為財源獨立是非常重要。

我們曾經邀請德國社會政策Naegele教授，當時他來台灣演講，也有與會者問他，稅收制與保險制區隔在哪裡？他就提到第一，整個財源獨立；第二，它運用起來是彈性的。在這裡還要與大家分享，他是採取全民都應該加入長照保險，因為德國的研究認為，其實所有人的生命歷程從出生到老死都會面臨到被照顧的風險，這個風險是很重要的。德國基本法第一條規定，所有人的人性尊嚴應該被尊重。基本法第二條第二項前半段規定，所有人都有權去爭取其生命、身體不被侵害。因此，德國作為一個社會法治國家，國家就有義務照顧人民的健康。在此憲法理念之下，長照在推動時，在當時1993年提出立法草案裡提到，一個小孩出生時都會面臨被照顧的風險，一旦風險產生時，他被照顧不只50年甚至更多年，一個家庭在這種情況之下，因為未來支付很多錢，可能又會變成社會救助的對象。而對青少年來說，其實有很多青少年發生車禍，躺在病床上成為植物人，也需要照顧。

另外，關於現金給付，我還有一次的發言機會再與大家分享，他們的現金給付、實物給付及、混合給付如何做及成效如何。當然每一個制度都有其優缺點，今年寒假我去慕尼黑訪談的時候，醫事照顧服務中心的leader就告訴我：「其實德國的制度並不是十全十美的，可是我們有我們的優點，臺灣可以避開這些缺點，針對我們的缺點去改良，然後參考我們的優點，這樣臺灣才會有最好的制度。」謝謝。

主席：謝謝林教授的發言，對於德國的保險制度林教授有非常深入的理解，歡迎她在第二輪發言時再繼續跟大家分享。

現在請台北市脊髓損傷社會福利基金會洪心平副執行長發言。

洪心平副執行長：主席、各位委員。剛才聽到許多先進前輩的發言，今天我以機構代表的身分來為長照服務當中的主要使用者說一些話。長照服務主要有三個主角，一是有自主權的使用者，也就是可以自己決定要什麼樣服務的使用者；二是沒有辦法決定自己要什麼樣服務的使用者，所以會有主要照顧者；三是第一線提供服務的照護員和居服員。這三個就是長照中的主角，他們對於長照有不同的盼望。

就有自主權的服務使用者而言，通常他們第一句話都會說：「我不要去住機構。」背後所反映出來的訊息就是他們想要住在家裡的資源不足，所以對他們的家人造成很大的負擔，也因此他們才會說這樣的話，事實上，他們也希望自己不要變成別人的負擔。在長照當中，我們不應該只是考慮消極養護的部分，其實有一些積極的自理訓練可以讓他們的功能重建起來，然後恢復比較好的生活。通常他們也不想用外勞，可是需要三到四次的排尿協助，他們能怎麼辦呢？而且現在的居家服務或居家護理都沒有辦法cover到這個部分的服務。

就主要照顧者的部分來講，通常大家聽到的第一句話都是「絕對不可以把你阿母送到養老院」，我想大家都聽過這樣的話，尤其是中南部和東部，不管家裡的照顧者是怎麼樣，也不管當地照顧機構的評鑑再怎麼優等、品質再怎麼好，還是一樣空床，這就是臺灣人的習慣，真的沒有辦法。那日間照顧機構可以去嗎？不行，因為阿媽說那邊的人看起來不太正常，為什麼？因為現在臺灣的日間照顧都是混合型，也就是失能和失智的老人家是在一起的，失智的老人家進去一看裡面都是坐輪椅的，他們不知道自己為什麼要在這裡。為什麼是混合型呢？大家都知道不管是在學理上或實務上，專業型的照護效果會比較好，那為什麼要用混合型呢？就是因為要節省照護成本，同樣都是外勞的問題。還有就是臺灣一直沒有辦法成立提供夜間服務和緊急服務的機構，我想這應該是很多家屬的需求。

照護員的部分就更不要說了，雖然他們在這中間是唯一有拿到薪酬的人，可是他們很辛苦。去年12月的時候，移工只有一個口號，那就是「我要休假」，365天都沒有休假的工作，根本就不是人做的工作，不管本勞或外勞都是如此。同樣的，照護員並不是傭人，這就牽扯到照護員的勞動條件及產業願景的問題。目前社福外勞超過21萬人，本土訓練員總共有9萬人，但跑掉了三分之二，為什麼？大家都知道就業市場是怎麼流動的。大家可以看看2013年6月份的這則新聞，看護在照顧一個老人家的時候，老人家摔倒致死，結果這個看護被法院判決業務過失傷害罪刑6個月，而且還要賠償368萬。試想就算現在提高照護員的薪資，如果無法建立他們在職業上的保障制度，有什麼人還敢踏入這個職場成為照護員？

我認為長照發展的願景應該是把前面這三個體系中的主角結合起來，剛才許多先進也有提到：我們不要機構，就算機構托顧也希望能有人性化、家庭化的感受，希望居家服務時數能夠提高，臨設服務、夜間服務、緊急服務可以處理，照護員也說希望能把他們當人看。現在回到我們今天討論的主題，以上那些問題是不是實施保險制度之後就可以解決？剛才大家一直講到日本的狀況，我覺得日本的狀況反而是讓民間機構感到擔心的，其實它在第一期開放的時候，也就是5年之後做了第一次的檢討，他們發現安養機構的成本遠遠高過自宅安養，為什麼？因為養護人員就像保險推銷員一樣，只要一有給付項目就拚命去跟案主推銷，告訴他們應該要做這個、應該要做那個。只要進住機構就算是再一次的服務，他們也是這樣去推銷，把高價位、高毛利的服務先排進去，造成保險局入不敷出，所以在5年後他們必須調高民眾自付額。去年12月耶誕節的時候我曾經投書，有人說保險的資源要找出來，這是大家的心願，我比較贊同吳老師所講的，我覺得長照的關鍵應該是資源、服務和制度規劃三者要一起放進來，如果我們現在只考慮資源的部分，服務和制度規劃卻沒有一起考量的話，那麼A+B+C的願景反而會導到另外一個方式去。在保險制度之外，我們要拜託各位委員監督行政機關去做現在可以先做的事情，比如我們可以先調整一些有利於長照發展的制度，包括身障服務的銜接、臺灣經驗的發展等等，其實臺灣本土近10年來已經做了很多事情。我認為一開始就去推動保險化這件事情，雖然有利於機構和財團投入的成長，可是會不利於我們所想要的社區化、在地化、多元服務發展的方向，謝謝。

主席：謝謝洪副執行長的分享，等一下我們再請主管機關來回應，顯然現在外界有點誤解，其實你們是推動長照雙法，也就是長照服務法和長照保險法，但現在外界可能會解讀成你們只要推動保險，卻忽略基礎而重要的資源及制度設計，我想這的確是一個誤解，等一下你們必須充分說明。

現在請中華民國啟智協會鄒輝堂理事長發言。

鄒輝堂理事長：主席、各位委員。剛才好像有人對機構有一些誤解，我代表機構在此提出說明，其實90%以上的身心障礙福利機構都是非常優質的，請大家放心。有關保險制或稅負制的問題，現在小英政府已經當選了，站在機構的立場，我們比較關心的是機構如何繼續營運下去，不管是保險制或稅負制，身障機構該如何因應這樣的改變，長照服務法的公布對於身障機構而言是一個非常嚴重的問題，社家署的長官也在這裡，我想他們也是感同身受，在好幾場會議中我都聽到他們說這個部分真的非常困擾。就保險制而言，之前我們就曾在一些特定場合表達過我們的疑慮，保險制實施之後，身障機構可能會被切成兩半，一半是符合長照的規定，以後還是恢復到社會福利的部分。目前機構感到非常困擾的是將來切成兩半之後，我們要怎麼辦呢？按照數據來看，只有33%的比例符合保險制的規定，其他都不是，在這種情況下，機構要怎麼辦呢？其次，我可以保證現在身障機構的服務品質很好，目前我們比較偏重護理方面的長照方式，但是我們擔心以後服務品質可能會下降非常多，這樣子的狀況是我們樂見的嗎？站在為人服務的立場，我們希望看到這樣的狀況嗎？再者，不管是保險制或稅負制，在目前的規劃中都有部分非公益事業會進來，身障機構是公益事業，將來這個部分是不是會造成市場上的混亂呢？這是我們非常擔心的一個問題。

參加好幾次會議之後，身障機構想要在此提出一項呼籲，我們認為長照服務法可能需要再重新修訂一下，我們建議小英政府上台之後重新審視一下長照服務法，不妥的地方應該要改變一下。另外一個要在此呼籲的是，對於長照服務法的實施，我們身障機構的因應是非常複雜的，所以是不是可以暫時先不要把身障機構列入適用範圍？請社家署好好考慮之後，再跟照護司共同商討身障機構要怎麼去改變，因為身障機構本來政府就有補助，而護理之家和老人機構則沒有，我們的收費有天花板，這部分以後要怎麼處理呢？此外，目前身障機構沒有去募款是非常難營運的，符合長照的規定之後，我們還可不可以去募款？這些是我們比較擔心的。

以上是我代表身障機構所做的發言。謝謝大家。

主席：非常謝謝鄒理事長。他很擔心未來這些身障機構和長照服務體系要怎麼樣融合和整合的問題，甚至希望是不是可以再緩一緩。這點待會兒請主管機關一併說明和解釋。

接下來請成功大學醫學院護理學系陳靜敏教授發言。

陳靜敏教授：主席、各位委員。首先真的非常感謝政府開始針對老人或失能者的長期照護問題提供了很多關注。剛剛各位學者專家也都充分表達過了，我想，以護理界的代表來看，我們是臨床第一線就看到最有失能需求的人，所以非常高興能夠看到不同的政府執政都會對長照有所關注。

但是在步入正題之前，我想先詢問一下剛剛發言的鄒理事長，不曉得您為什麼會在談到機構照護的部分加了一句話，說以後把護理的部分加進來，你們擔心照護的品質會下降？這點我實在不太懂，因為基本上我們都是提供第一線照護的人力，大家都是希望把這樣的制度做得更好，所以，要怎麼做應該是大家共體時艱或共同來努力的。所以我要先針對這個部分予以澄清，也希望等一下能夠有再發言的機會。

我今天的發言主要是針對我們收到的討論題綱的第一點：相較於稅收制，保險制是不是能為長照體系提供比較穩定的財源？因為今天是公聽會，大家都能提供多方的建議。剛剛曲司長在報告的時候也提到，其實財源的籌措很大一個部分是來自於三方面，包括政府、雇主和保險人，保險人的部分剛剛大家也都提到了，保險人其實是從出生開始就要繳這樣的保險費。按照現在的失能人口來看，並不是所有的人都會需要長期照護保險，可是對保險人來說，他從出生就必須繳到工作退休那天為止，這是不是公平的？這是第一個我想提出來的。第二，最主要的財源負擔其實是雇主要負擔很大的部分，雇主是因為在他那裡就業的勞工，所以來share保險費的支出。就雇主來說，他當然希望來工作的是健康的、productive的勞工，如果現在就要申請失能給付，雇主的意願可能也是政策推動時要考慮的。第三個是政府，現在明文規定政府的支出不能少於36%，而這36%基本上還是要從稅收來，所以我就在想，稅收制和保險制在財源的穩定性上還是非常debatable的啦！以上是財源籌措方面的問題。

另外，因為剛剛楊前署長也有發言，我就想到當初楊署長在那麼受愛戴的情況之下還是為了要推動二代健保而下台，所以不曉得大家對於保險制度的穩定性，以及如何建立制度化的費率調整機制是不是這麼有信心？二十多年來，收支連動的規定在全民健保法裡面也寫得很清楚，五年要進行精算和調整，可是全民健保實施之後五年有調整嗎？好像也沒有。所以如果長照保險現在說一開始需要1.19%，它呼應的是未來1,300億長期照護服務的投入，那麼這樣的錢收來以後，是較現在長期照護服務制度的建立增加多少錢？現在長期照護服務的花費大概是一年50億，那1,300億要怎麼用？這也可能是要去考慮的。更重要的是，如果要做收支連動的調整，這個調整容不容易？現在擺明的是，大家都看到人口快速老化，我們要怎麼面對2025年老年人口達到20%以後長照保險費有沒有辦法彈性地調整？我覺得這些都要利用公聽會的機會，讓相關的專業團體提出自己對這個問題的關注。

以上報告，謝謝。

主席：謝謝陳教授的發言和他剛剛點出的問題。我現在要補充說明一下，無論是走保險制或稅收制，政府都有負擔一定的責任，所以政府在籌措財源時都會面臨同樣的問題，而其最大的不同應該是保險制因為比較是希望將來全部的失能人口都可以達到給付的狀況，所以需要1,100億的經費，如果只維持三、四百億的規模，而每個人要1萬1,000元的補助的話，大概只能補助25萬人，這是最大的差別，也是我們要去思考的問題。就是我們希望將來建置起來的制度是每一位失能者都可以得到適當的補助和照顧，還是說我們要採取非常保守的策略，看政府能負擔到什麼程度。如果大概維持現在長照十年的規模再多一點點，這樣可能有多數的失能家庭還是沒有辦法獲得照顧。這可能是我們在取向上的不同選擇。所以我剛剛一再強調，今天我們討論的議題應該不要看短期，而要看長期如何為臺灣建構一個可長可久的長照服務體系，我想我們今天聚焦的重點事實上就是在這裡。

接下來請國立台北商業大學財政稅務系黃耀輝教授發言。

黃耀輝教授：主席、各位委員。關於長照制度到底是要採稅收制或保險制，我個人的立場很清楚，就是不贊成稅收制、贊成保險制。理由何在？最主要是稅收制不適合臺灣現在的政治和財政環境。任何國家要採稅收制的話，前提條件就是租稅負擔率要高、財政狀況要好，臺灣目前這兩個條件都不具備，甚至可以說連生吃都不夠了，哪來曬乾？

大家都知道，長照經費非常龐大，少則幾百億，多則上千億，任何家庭、市場或政府都無法單獨承擔，而我們中華民國的租稅負擔率是全世界最低的國家之一，目前只占GDP的13%，簡直是租稅天堂，每年都入不敷出，連年赤字造成債臺高築。雖然剛才財政部有報告我們這幾年財政稍微改善，稅收有點超徵，但是我們累積的債務有五兆多元要如何償還？這都是很頭痛的問題，甚至可以說財政是需要我們長期照顧。

另外，現在小英也打房地合一稅、遺產贈與稅、土地增值稅的算盤。我有參與房地合一稅的研究，財政部採取輕稅的原則是為了避免衝擊太大，它初期稅收少而且長期是不看好，因為一開始就採用輕稅，所估計的稅收大約二十幾億元。長期來看房市下跌，所以房地合一稅不可能帶來什麼稅收。關於遺產贈與稅屬於「機會稅」，必須很有錢的人過世才能課徵一部分，過去幾年，每一年只能課徵兩、三百億元，光是王永慶及王永在兄弟就貢獻150億元，但沒有幾個王永慶及王永在可以貢獻遺產贈與稅。所以稅收是絕對不夠的，更何況遺產贈與稅，它是中央與地方的共分稅，中央分不到一半。以遺產贈與稅當做長照保險制度的財源，稅收顯然是不足。

簡單來說，稅收制是「加量不加價」，長照屬於新增政務，怎麼可能增加支出卻不加稅就可以達到此目的，在這種情況下，財政只有更加地惡化。如果將指定的稅收用來支應長照變成「指定用途稅」，主計總處就要煩惱，因就這項稅收支應將排擠到其他政事別及單位別的支出，這在籌措財源上有很大的困難。

另外，若採稅收制，納稅人與享受長照服務受惠者之間，沒有權利義務的連結關係，所以財政紀律上容易失控。若造成財政惡化，到時可能不得不節流，需要透過資產調查，會讓很多長照需求者無法滿足其基本服務。

我們看到小英團隊所提出的長照需求經費只要三、四百億元，這與所有專家所推估的最保守估計至少要700億元，甚至不到推估的一半，絕對不夠開辦的需求。將來長照的需求還會隨著人口老化的速度呈幾何式成長，所以支出增加的速度非常地可怕。若到時想要再轉型為保險制，我認為政治上的困難度很高，這是典型的今天不做，明天就會後悔。

另外一個問題，稅收制投入的公共資金少，造成長照產業規模難以擴大，經濟效益就沒有辦法發揮，所以不要太偏重於防弊以致無法興利，這樣對於我們的經濟幫助不大。

我們看到英國所採的採稅收制，家庭費用負擔還是超過36%，導致沒辦法減輕民眾的負擔，所以我個人不贊成稅收制。

若採用保險制，會讓個別負擔輕，加總效果大。透過連結健保制度也可以降低很多行政成本，包括中央政府、投保單位及保險對象共同分擔，個別負擔輕，民眾接受度高。很多國家像日本、德國都是使用保險制而且推行得很成功，以上幾點與大家分享，謝謝。

主席：我們非常謝謝黃教授從財稅的觀點，幫我們分析比較稅收制與保險制的優缺點，謝謝。

接下來請前立法委員江惠貞女士發言，之前她擔任衛環委員會的召委時力推長期照顧法的立法，她非常關心整個長照雙法實施的時程與運作的過程，現在就請前立法委員江惠貞女士發言。

江惠貞女士：主席、各位委員。我原本準備了一些資料，不過剛剛從第一位受邀發言者聽到現在，我覺得有幾個基本的問題大家可以提出來討論。我們不必思考5月20日之後，縱使召委願意排這個案子新政府願不願意討論現在行政院所提出的版本，我認為如果排斥討論，那麼新政府是非常不智的。第一，如果能提出照顧的人口比較廣泛且覆蓋率比較高，不管是讓民眾收稅還是收費，基本上是比較公平的，又是可長可久穩定性的財源，那麼為什麼不討論？如果連討論都不討論，那麼會造成社會輿論怎樣的衝擊面？這是新政府所要面對的。第二，剛剛黃先生有特別提到，尤其我來自於基層，過去我在板橋公所服務，我們現在講到遺贈稅的部分，不要一廂情願地認為要佈建社會安全網絡，還要兼顧財富重分配，這是非常不理性的。你們要財富重分配是為了達到公平正義，但是事實上，長期照顧的需求人口，不會只有低收入者，當時在推長照服務法時有一個好的精神，它是全人口、全年齡的照顧，不會因為是65歲以上的老人需要照顧。我們知道65歲以上的老人也許是需要被照顧的人口中占多數，但是依其中的比例圖可以發現，不管是年輕人發生車禍的比例高，而且現今社會現象這麼多，如果認為這只是照顧老人的政策，事實上是錯誤的思考。對於即將討論的長照保險或未來長照的推動，有很多的身障團體相當地緊張與關心因為他們是長期需求者。

另外我要談到的是，遺贈稅不但是機會稅，而且要留八成在地方政府，兩成上繳中央。如果在直轄市市各分一半，這是現有的稅制。也就是如果你們計算的是遺贈稅一年有王永慶、王永在的貢獻，所以可以課徵多少遺贈稅。第一，這個機會不大；第二；你們縱使收到遺贈稅，不是全然拿來作為長照的稅制支出，還必須與地方依比例分配。若將地方分配的稅收拿到中央來統籌，中央還要另外支應地方的需求，這不只是修法的問題，基本上，我們要去面對這些問題。

另外，關於房地合一稅的部分，我真的很擔心房地合一稅能否實施？我參加這次選舉時，很多民眾直接的反應，不是只有建商、財團在反抗，一般民眾也似懂非懂認為很奇怪，所以房地合一稅還不知道能否實施？這麼多的不穩定及不確定因素，如果真的要採稅收制，「有膽」就用營業稅，只要每個人有消費都會收到營業稅。我記得當初民進黨最初的版本就是要增加營業稅，可是在幾次的協商談判當中，偷偷摸摸地將營業稅拿掉改成遺贈稅，之後大家在討論房地合一稅時又將其納入。由此可知在稅收這一塊，甚至上屆民進黨的黨團都非常地猶疑、曖昧，大家就可以知道採稅收制到底可不可行？

此外，我剛剛聽到一位與會者說，現在差不多需要五十幾億元，以後若增加到要一千多億元時要如何支應及有辦法支應嗎？這句話我聽不懂也聽不下去。我現在比較有時間到第一線去看，就我所見，現在地方上不論是呼吸照護中心、照護之家或安養之家，收費能比較低的幾乎都是靠吃掉大部分的健保，也就是靠健保在支撐，儘量不讓病人出院，說得好聽是讓地區醫院、區域醫院轉型成安養照護機構，這也是大家擔心的到底長照和醫療要不要掛在一起，過去討論時是希望將兩者切開來，可是看看日本等這麼多國家的現況後再看看我們，講得現實一點，既然我們這麼多受過訓的護理人員不願意在大醫院接受三班制的工作，那麼這些人豈不就是最好的、既有的長照專業服務人員？如果擔心現金給付會吃掉太多的部分，引起大家的怠惰，那麼政府就有責任設法將實物給付引導轉為各個產業的發展，這才是未來產業的藍海，而非不斷的讓居服員去承擔這樣的工作，其實在產業4.0之後，很多人力會不見了，是沒有就業機會的，可是長照卻是未來可以投注人口的產業，端視我們如何規劃使其多元化而已。記得過去就此進行協商時，民進黨的趙天麟委員還曾提議讓其公司化、產業化，結果馬上就被他們自己的黨團修理，說什麼要公益化、公共化、均一化、平價化，要在這個實施資本主義的經濟市場實施社會主義的行為，對這樣的想法，本席常常覺得很錯亂。

我現在談的是如果長照要永續經營下去，是要採稅收制還是保險制的問題，我想如何讓長照和健保分開乃是健保能否恆常持久下去的一個重要的社會工程。謹提出以上意見，若有機會，到第二輪發言時再補充。謝謝！

主席：現在請中華民國身心障礙聯盟滕西華秘書長發言。

滕西華秘書長：主席、各位委員。我今天是代表中華民國身心障礙聯盟來參加此一公聽會，由於立法院給的議題，除第一點外，餘均奠基於長照保險制做論述，所以我要先說明身心障礙者目前的情況，再回應保險制和稅收制的差異。從2007年開始開辦長照十年計畫，到目前為止，總共花費的經費是871.36億元，去年11月3日，行政院另核定了為期三年的長照經費315億元，也就是說到2018年之前，還會有315億挹注在長照這部份。那麼這1,100多億的長照經費能對身心障礙者產生什麼效果呢？首先是身心障礙者在身心障礙者權益保障法規定下，使用相關的稅收並依照障礙程度類別使用付費部分，到目前為止，在整個長照體系裡面，身心障礙者和老人在失能這個區塊有非常典型的差異，長照十年裡曾經把身心障礙者49歲以下失能人口單獨列出來，這部份就有10.1萬人，而全國的身心障礙人口估計約有115萬人左右，其中失能人口約有66萬人，所以我們的失能差異和提早老化問題其實都是和一般老人不一樣的。在這樣的經費之下，身心障礙者的失能照護率仍然只有3.52%。

其次在照護差異、機構差異和人力設置標準上，都和所有老人機構、護理之家不一樣，身心障礙機構比較嚴謹，人力配置也不同，在衛福部李次長主導的幾次機構修正會議中，大家已經深切明瞭身心障礙機構和老人機構整合的困難性。一般老人服務系統是以居家護理為大宗，身心障礙者則以居家服務為大宗，這是社區照顧中相當大的差異，但即使如此，身心障礙者的居家服務時數仍相當不足。至於機構入住部分，在每萬人口失能人口床數方面，包括失智在內，身心障礙者入住床數為201.38床，老人部分為1,368.87床，前者僅為後者的14.7%，在長照十年之下兩者都有這麼大的差異。

有關人力欠缺和服務模式不足方面，我們就從這部分開始回應保險制和稅收制的差異，全民健保之所以能順利開辦是因為已經有那樣的服務，所以保險人是出錢購買這些服務，但在無法找出身心障礙者需要哪些服務和身心障礙者與老人間照顧服務發展速率差距這麼大的情況下，保險當然會優先給付現有的服務，身心障礙者的服務模式、速率及需求滿足程度勢必會面臨更嚴峻的困難。身心障礙聯盟贊成採稅收制開辦，那麼保險制與稅收制有什麼差別呢？事實上反對稅收制者的前提都假設我們不去改革稅制，在現行稅收比例及稅制之下，採用稅收制會造成國家的財政負擔，就如同財政部人員今天提出的財務報告一樣，那麼為什麼我們要長期縱容政府不改革稅制，使得人民必須承受從口袋拿錢這種便宜行事的方法呢？至於說到重分配，在如此廣大的需求之下，身心障礙者的付費能力是較一般人為弱的，透過稅收制，重分配的效果會比較大。至於呆帳，全民健保之所以呆帳率比較低，是因為每個人都會生病，所以繳費意願相對的會比較高，至於長照，在衛福部提出的分析報告中，將其分為40歲及全民納保兩種，那是因為若不全民納保就會造成收費的不足，如果是40歲以上著重在重度使用者的部分，呆帳率和收費就會形成相當大的差異，但若沒有立即使用，就可能導致如同國民年金那樣呆帳率會提高，特別是在GDP、民眾收入和薪資均成長趨緩的條件下，付費能力當然會受到影響。若果如此，長照以保險制開辦的話，顯然呆帳率是會上升的，再加上弱勢族群特別是重度使用者付費能力不足，當然會造成需要者更無法付費的狀況。

有關服務不足方面，稅收制透過財務手段，以比較大的誘因去引導某些服務不足的地區、服務不足的模式、服務不足的對象長出這些服務來，比如偏遠地區、社區型服務等，我們不能說長照保險沒有功能，但其效益確實不如稅收制來得強，將來無論其他產業要不要加入，以稅收制規範既有基礎的品質、照護的標準、應該在哪些地區提供服務都會比保險制來得強。但就財源的獨立性來說，我認為稅收制和保險制都能達到此一目的。綜合以上，身心障礙聯盟支持以稅收制開辦長照服務。謝謝！

主席：請中華民國醫師公會全國聯合會蔡明忠秘書長發言。

蔡明忠秘書長：主席、各位委員。首先我要先說明醫師公會在此所扮演的角色，其實，今天我們才剛從日本回來，日本在2015年一共在長照保險花了10.5兆日圓，然而，目前這個50%來自稅收、50%來自於保險的制度已經面臨崩潰的邊緣，顯然快要撐不下去了。因此，到底是要保險制，或是要稅收制，我認為很重要的因素是政府應該根據要做的內容，並實際看過財政狀況之後，再做出決策，這才是重點。稅收制有稅收制的好處、保險制有保險制的好處，但是，我們要強調一點，今天的全民健保與未來長照之間的連結要怎麼做，將是一個很大的關鍵。這個連結並不是一就是一、二就是二，兩者之間一定會有彼此牽扯，也就是所謂的亞急性概念，這個啞鈴的兩端在未來該如何規劃，才能使它能夠做得好，這才是重點。但是，政府在這裡有一件事是絕對不能夠缺席，因應現在經濟不佳的狀況，政府不敢增加稅收，沒有一個政黨敢增加稅收，因此，稅收制到底要怎麼做，真的是有討論的空間。

對於整體的一般保費而言，全聯會的看法是希望政府的比例能佔到50%，至於被保險人的部分，也就是雇主與一般民眾各佔25%，這是全聯會開會討論過之後的一個結論。至於補充保費方面，則是希望部分負擔能從15%提升到20%，這是我們對政府最簡單的一個希望與想法。當然我們也很清楚現在的健保，在大家常常高喊血汗的同時，代表的是無論任何產業在醫療方面都已經面臨一個非常嚴峻的挑戰。各位可以發現，剛剛從精神科的醫師、從脊髓傷害學會、從護理學會、甚至從身心障礙者聯盟，每個團體在這裡面都有其著力點、都有其需求點、都有其需要之處，但是，各位是否想過在所有的問題中，其實最重要的還是需要有醫療在旁邊，長照不可能拋開醫療而只有照顧，這一點一定要加以強調。我們必須在此告訴大家，醫療團隊與所有的照顧團隊應該要坐下來共同討論、共同為未來的長照而努力，並不是就由醫生主導這一切，而是由醫生協助照顧團隊及護理等所有的團隊，大家共同建構我們長照的未來，這才是重點。

不過，最重要的是醫生的角色在整個長照中絕對不能被忽略，我們常常覺得於「應」與「得」之間，究竟是「得」有醫師的專業建議，或是「應」有醫師的建議，全聯會的意見是一定要「應」有醫師的建議書，而不是「得」。換句話說，對於每一個步驟、每一個過程，醫師公會都將與所有的照顧團隊緊密的站在一起。今天醫生並不是要主導、也不是要爭取對醫界多大的權利，對於所有的民眾而言，特別是今天這些弱勢團體，他們的醫療需求是比現在的人對健保還更需要的情形之下，醫生絕對是一個堅守最後信念的角色。更何況，對於醫生所說的話，我相信民眾端會予以肯定，否則，當照顧團隊發生問題的時候，誰來當作最後的一個點？因此，我們很強調醫師在整體照顧中不可或缺的角色，但是，我們也強調醫師會與所有的照顧團隊共同來做。

最後，我認為整個照顧團隊在未來與全民健保的連結及溝通該如何做到無縫接軌，將會是非常非常重要的一件事情，千萬不要在血汗的健保之外，再創造出一個血汗的長照，對於這一點，醫師公會全聯會絕對會堅持、絕對會加油！同時我也要向大家報告，醫師已經準備好了，謝謝。

主席：對於長照體系，我們需要多元的專業人員投入，包括醫師、護理、社工及廣大的居服人員，謝謝。

登記第一輪發言的學者專家均已發言完畢，現在有委員登記發言，先請陳委員宜民發言。

陳委員宜民：主席、各位學者專家、各位同仁。其實，這個問題相當重要，無論是採用稅收制或保險制，誠如剛才有一位先進所言，重點在於經費籌措的問題、重點是在將來的落實過程中如何銜接目前的部分。事實上，長照服務法已經通過，明年6月即將實施，但是，還有許多施行細則的東西、還有許多長照機構關心的東西，全都尚未落實，因此，本席在這個會期將連續舉辦4場公聽會，從落實長照法困難知多少的角度進行討論。上上禮拜已經舉辦過第一場，明天將會舉辦第二場，歡迎大家來參加。我們在第二場將會針對長照人力的培育以及原住民長照的需求進行探討，並且邀請到王增勇教授與會進行討論。

關於長照的部分，本席呼籲藍綠的委員能夠捐棄過去的成見，大家好好的思考一下，到底這個財源該如何籌措，這點是比較重要的事。小英的版本是稅收制，在她的競選政見中提過，營業稅若從5%加到5.5%就能增加100億，如此一來，整個規模就能從三百多億增加到四百將近五百億，如果這是一個可以籌措財源的方式，why not？為什麼不試試看？確實是可以試試看，我們再針對其中的內容進行討論。總之，全民的期待是趕快做，而且要在這個過程中達到世代正義。剛才司長一開始報告時就漏掉40歲納保的那一張，他把它刪掉不講，其實，本席也在思考這個問題，如果有許多年輕人認為長照問題不是在40歲之後才容易發生，為什麼要在一開始的時候就納保？就算民眾有這樣的想法，why not？因此，你們應該要去做推估、也應該要提出試算的公式。此外，本席知道主席一向致力於推動兒童福利，她認為在全民納保的狀況下，兒童是否可以免費？本席也認為這點很重要，如果是3歲以下的兒童可以免費，why not？總之，確實是有許多部分需要討論，因此，我們關心的是如何讓大家盡快坐下來達成一個共識、盡快讓長照保險法能夠上路，而且要有2年的規畫期，在這段期間可以針對許多細則繼續討論。本席採取的是很open mind的方式，希望在態度上不要再有藍綠的爭議，重點在於該怎麼做才能讓全民的長照問題獲得解決，這才是全民之福。

最後就是針對原民的部分，原鄉的原住民對於長照的需求，甚至是他們疾病的型態都不太一樣，而且他們失能的型態也不太一樣，因此，針對原民的部分，本席建議將來推動時應該要另外考量，而他們負擔的部分也應該要另外籌措，以上，謝謝。

主席：謝謝陳宜民委員的發言，其實，陳委員所提的重點也是本席一開始就在公聽會中提到的，今天長照議題的重點是要討論出未來可以為台灣建構可長可久的制度，因此，任何提出的主張若是好的意見，今天在場的主管機關都應該要把這樣的意見納為參考，謝謝。

接下來請王委員榮璋發言。

王委員榮璋：主席、各位學者專家、各位同仁。本席也同意剛才陳委員所提的意見，這個議題不應該是藍綠之間的爭執與爭議，而是我們在制度上的選擇，到底是稅收制或是保險制能夠使人民在長照的部分得到最大的利益，因此，我們應該從制度上進行討論及考量。

本席謹就今天衛福部準備的第21張的ppt，提出一些回應及表達一些意見。以費用規模而言，保險制與稅收制看起來是1,100億對330億，到底是誰大？當然是1,100億大，但是，以目前的情況而言，我們的長照10年計畫執行到至今，在座的學者專家一定通通都知道，目前每一年支出的規模不到50億，也就是說，1,100億就是現在的22倍、330億則是現在的6.6倍。如果是在1,100億的情況下，各位應該都知道我們的長照既不是現金給付，也不是年金的帳戶制度，而是必須要有服務的提供，那麼我們是否有辦法在保險開辦之初馬上擴增22倍的服務？大家應該都很清楚，那是天方夜譚，絕對不可能會發生，因此，在這樣的情況之下，除非有現金給付，但是，現金給付的部分是否應該要再另外討論，即使如此，在座的各位應該也同意我們不可能將大部分的經費用作現金的給付，這是可以確定的事情，因此，1,100億的規模除了安全準備之外，絕大部分會作為積存，如果是這樣的情況，那就必須向大家說明，並詢問大家是否同意有此必要，所以需要公開的說明及澄清。

除此之外，以穩定性而言，稅收制會受到景氣等因素的影響，本席必須在此連同財源衝突的部分提出說明，事實上，我們現在規劃的保險制也不完全是保險制，而是混合制，其中有36%的財源是比照健保的方式，由預算來做支應，也就是由國家支付，與民眾的負擔是相當的，至於雇主的負擔則是28%。如果是1,100億，同樣的，我們必須要籌措400億的財源，各位可以參考今天財政部的報告，其實，包括主計總處在內，一直期期以為不可，因為沒有這樣子的財源，不要說是400億，就目前國家財政的情況而言，光是籌措40億或4億都有相當的難度，如果不加稅的話，政府負擔的部分要從何而來，因此，如果是採取保險制的情況，本席認為那個問題也是可預期的。

剛剛也有學者專家提到，如果這個部分要從稅收而來的話，將會加重受薪者的負擔，雖然我們的稅收來源有所得稅、消費稅及持有稅等等，然而，這個部分都是從所得稅而來，特別是綜合所得稅的部分，因此，受薪階級在這部分的負擔確實超過4成以上，但是，這並不是國家的總稅收，卻全部都是由受薪階級負擔，所以本席也非常同意滕西華秘書長所言，目前的稅制情況並不公平，既然是全民具有共識、而且是期待極高的服務需求，那麼我們可不可能、可不可以重新在這個部分加強重分配的效果，讓我們的富人、有錢的人能夠多負擔一些，讓我們的民眾可以少支出一些？至於企業負擔的部分，未來也是受薪階級、薪資所得者長期的轉嫁。事實上，本席必須要說，我們的社會保險也是一種稅，在國際的租稅比較中，它是列入社會安全捐，如果加上我們的社會安全捐，整個租稅負擔率是超過18%，除了一般的租稅負擔率是12%之外，還要再加上社會保險保費的部分，因此，若是保費採用保險的方式，事實上，將會增加民眾的負擔。

針對目前的現況而言，本席要特別強調，現在的政府無法完成及無法達到的部分，當然就是未來新政府的責任及承擔的開始，不過，這並不表示未來的政府做不到，以上說明。

主席：現在蔣委員已來到會場，我們就請蔣委員萬安發言。

蔣委員萬安：主席、各位學者專家、各位同仁。今天討論的議題非常廣泛，但是，我們就聚焦於到底長照保險法是要採用保險制或是稅收制，前面已經聽到許多學者及江惠貞委員提出許多非常專業的看法，至於本席個人則是支持保險制，因為專款專用的概念是對的。由於身處現今的立法院，接下來要面對的是新政府稅收制版本的強烈挑戰，其實，就最合憲的觀點而言，剛才前面已經提到財源穩定的部分，包括許多衛福部的官員也都提過，財源穩定也相對牽涉到給付的對象及人數等等，很清楚的，保險制就會有基本保費的基礎存在，因此，財政收入是穩定的，但是，相較之下的稅收制，譬如我們在97年遇到金融海嘯之後，接下來的98年及99年就短少了15%及12%的稅收，但是，在這兩年我們的健保費反而是成長了0.2%及14%，這是衛福部提出的數據，我們可以很清楚看到，財源穩定是支撐整個長照服務法最重要的因素，因此，本席個人在此表態支持保險制。但是，面對新政府如此強力的挑戰，本席也曾思考他們可能會提出的哪些點，譬如稅收制的稅收數字是會有高有低，假設今年稅收比較高的話，可以填補稅收比較低的年度，而且在稅收比較高的時候，把它放入長照基金，利用這樣的基金來生財，也許他們會提出這樣的一個論點。當然，第二個，我們現在採的保險制的確政府、雇主跟民眾各要負擔3：4：3，政府的確也要負擔一定的部分，如果按照目前的規模、1,100億元，政府大概要負擔400億元左右，而政府這400億元主要的來源也是稅收，所以他們可能會提出，政府要負擔的這部分其實也是不穩定的，那我們要怎麼樣來解決？我現在只是站在他們的立場來提出他們可能的一些論點，並看看要怎麼樣來補足我們的論述。當然，另外也有提到日本的作法，就是65歲以上負擔20%；40歲到64歲負擔30%，所以我們是不是也可以思考，雖然長照是全民納保，但是對於現在網路上大部分的年輕族群，尤其是20歲以下的朋友，他們會覺得為什麼他們要繳同樣的保費？所以我們是不是可以思考參照日本的作法，就是採差別費率這個方式，我覺得我們可以朝這個方向來思考，這也許可行。當然，接下來對於草案的部分，業界比較多的反彈是針對長照保險法草案的第二十二條，很多小型機構的業者他們覺得，因為第二十二條要求他們要法人化，這一點他們是有一些質疑的，因為這些小機構長期以來在經營時都是私人擁有的，如果要法人化的話，他們說可能有一半都會倒閉，所以這一點我要特別的提出來，看是不是可以請次長做一些研究，看這一點要怎麼樣來對業者說明。我建議，第二十二條中本法施行前已經成立的這些養護機構可以排除適用，但是這個法通過之後，法人化後的這些養護機構可以某種程度的給他們一些補貼或是輔導，我想這樣也許可以稍微的降低他們的反彈聲浪，謝謝。

主席：好，我們非常謝謝蔣萬安委員，他是針對現行長照保險裡，民眾可能有所挑戰或是質疑的地方，待會行政部門也必須要對這部分再次說明。

請吳委員玉琴發言。

吳委員玉琴：主席、各位學者專家、各位同仁。本席來自民間，參與政府的長照規劃也快20年了，因為它一直是跟著老人的長照制度在做建構，現在我們的問題是在哪裡？剛剛陳委員也提到了，這個不分藍綠，這個問題在民進黨這次的競選中大家有所辯論，到底是要用保險、還是要用稅收？後來我們決定是用稅收。我們現在看到行政院所規劃的這個版本，問題實在是非常非常的多，所以我們才會不信任，還有就是說，我們原來的長照10年，這8年來原本是要建置服務的，但是我們一直被恐嚇，那個恐嚇就是我們編列的預算一直被刪減，這幾年、在江宜樺院長的時代才把它補得比較足一點，到40億元、50億元，這個恐嚇到今天的論述裡頭還是被這樣的恐嚇，因為包括財政部也在講沒錢，因為它都是用稅收，而這個稅收用的都是既有的公務預算編列的概念，一直都沒有在思考我們的稅改在哪裡，我們的稅務改革不是只有所得稅這一項而已，應該有其他的項目可以來思考，但是顯然的，我們都不做這樣的思考，我們也一直在問，如果你真的要用保險來做的話，1,100億元裡面政府要負擔36%，那請問這396億元要怎麼籌出來？沒有人告訴我們這件事，只告訴我們法案會通過，會一直推、一直推，我不知道我們的政府，尤其是行政院真的要好好的回答這396億元你要從哪裡來？因為這個從過去衛服部部長、邱文達部長在規劃的時候，他就有跟我講，最困難的就是這一塊，因為政府籌不出錢，因為他們只會從所得稅的概念、編列預算的概念裡去籌措，所以當然籌不出來，應該要更有魄力的去處理，所以我想、當時小英主席在推這個政策的時候，你看他的政策論述裡面很少談到錢，就只有講長照，非常明確的說我們需要特別的增加稅源，所以我們民進黨是非常負責任的想要來解決這個問題，因為民眾端最焦慮的是食安，第二個就是長照，所以長照確實是全民的問題，請大家共同的來面對。

在過去這8年，我們的服務涵蓋率真的太低了，行政部門給我們的訊息，這8年只有失能長者，還不包括身心障礙的涵蓋率，就只有35%，只有35%就急著要開辦保險，我們擔心的是，你到底要怎麼給？當你把民眾的錢收回來了，但是你要提供什麼樣的服務給民眾？我們看到你們暗藏了一個現金給付，這個部分是我們老人跟婦女團體一直在反對的一個主張，婦女團體擔心的是，這個現金給付是要讓婦女再回到家裡去做照顧，因為最容易回歸家庭的就是婦女，讓婦女回去照顧，那以後婦女貧窮化的問題就會來了，因為照顧者可能沒有所得，所以他未來就不容易取得好的年金給付。另外，我們也不知道我們的政治生態裡面現金給付會不會越來越加碼，這個我不知道，但是過去我對立法院的感覺就是很容易加碼。再來就是，把人交給家庭照顧，以我過去照顧老人的工作經驗，我們真的很擔心未來這個照顧品質要由誰來監控？這是一個非常大的問題。再來，現金給付也許可以解決一些問題，就是聘請外勞，因為家庭可能就會去聘請外勞，我們也估算過，如果以過去經建會、現在國發會的推估，每個月給重度失能者9,000元到12,000元的話，大概大部分的錢都會輸出到其他的國家，就是外勞的國家，而且會全面的外勞化，這是我們非常擔心的，所以我們一直在思考，為什麼我們非常反對現金給付？像德國，剛剛也有幾個學者談到德國，德國是在解決他們的經濟問題、照顧的經濟問題，但我們到底是要解決什麼問題？台灣想要做的長照是要創造一個長照產業，應該是要創造服務需求、服務給付才對，如果我們給現金，就是一條沒有辦法回頭的路，我真的建議我們不應該給現金。

本席認為現在最重要的問題是，在我們服務的建置裡面，行政部門一直都缺乏較多元的思考，其實剛才也有幾位委員談到長照服務法的問題，長照服務法現在正在做機構設立的討論以及服務的建置，但政府部門一直用護理之家及老人機構的概念在思考，很少去思考身心障礙者的特殊性及多類型的需求，其實剛剛鄒理事長也有提出這個問題，我覺得大家都誤解了，我們不是反對護理，而是太偏重護理的照顧，把他當成是臥床的、不動的，但是身心障礙者及失智長者需要的是活動式的、或是更生活式的照顧，這一塊我們的政府官員在規劃的過程中非常的忽略身心障礙者的多元性還有服務的多元性，這個我要重新提醒，長照服務法已經知道很多問題了，但在這些問題都還沒有解決之前就要開辦保險，這是我非常擔心的。我們希望可以先把長照10年的2.0版建構得更完整，開辦保險不是不可能的選項，而是需要把服務建置得更好，這樣我們才可以安心的來執行，謝謝。

主席：非常謝謝吳委員的發言，把整個長照的體制、基礎的工程建置好，服務到位，這是大家的共識，也是一定要去做的事情，長照保險是後來的配套，這件基礎工程一定要做好，從剛剛聽到現在，這是大家的共識。

請陳委員曼麗發言。

陳委員曼麗：主席、各位學者專家、各位同仁。針對長照這個議題，我們真的已經參加過非常多的討論了，過去我們的討論都是它到底有什麼樣的服務可以減輕長期在家裡的照顧者的負擔，當然，現在台灣高齡化，所以，我們也看到這個負擔有很多還是放在外勞這部分，就是外籍勞工，所以我們在想，如果現在我們的長照沒有長出來，那我們就會持續的依賴外籍勞工，我們當然很希望能夠把長照做好，這不是藍綠的問題，但是我們現在又有一個思考，這也許是一個契機點，就是大家可不可以想一想，就是我們要用什麼樣的方式，包括剛剛我們也有提到，就是我們的服務內容是不是能夠滿足我們現在的需求，甚至還有城鄉之間的差距、原住民部落的需求，如果我們沒有把長照的問題討論好就上路，那將會有很大的風險的。當然，如果是用保險的方式來進行的話，很可能就會有給付跟不給付的狀況，有給付的就會有很多人往這個方向去移動，但是不給付的話就會長的比較少一點，就像健保，很多民眾都覺得城市裡有很多健保醫院，但是比較鄉村的地方、甚至是原住民居住的地方，就沒有這樣，也沒有這麼多的醫院，上次我們甚至聽到，有一些地方甚至連醫院都沒有，就是診所、醫生也都沒有，所以如果我們是用保險的方式的話，就要擔心這部分會不均。另外，如果我們是用國家的體制來徵收這個稅收的話，那它的財源呢？當然，我們是可以去開發我們的財源，但是如果這個財源長出來了，因為我們也有跟一些財稅專家討論過，其實他們是覺得沒有那麼的困難。財源如果長出來了，那它就可以提供一些服務，因為那個服務是由政府整個控管，所那個服務就可以長到任何的角落去，這樣子才能夠提供大家比較滿意的服務。

最後我要講到的是，現在負擔這部分，當然，現在是說所有的人都要負擔，我們的雇主也要負擔，雇主認為他們已經負擔勞保、健保了，現在又要再負擔長照，如果是小公司、小的單位，他的負擔可能就比較少，但是如果是比較大的公司，雇主就會覺得每次都叫他們負擔，請10個人的公司跟請10,000人的公司負擔可能就不太一樣，所以雇主這邊會覺得有點不太公平，所以保險這部分其實還有很多的討論。另外，如果有人不繳，有人可能覺得這方面他用不到，不像健保，現在健保每個人都有，因為每個人都會生病，所以大家都覺得健保用得到，但是用得到長照的人只占人口比例不到2%，在這種情況下，有的人說不定就會賴皮、不繳，不繳我們當然可以徵收滯納金，可是如果這樣子的話，大家就會變得很有壓力。當然，我們對於現金給付的部分、依賴外勞的部分，我們還是希望可以慎重的再考慮一下，畢竟這個部分是會影響到我們婦女的權益以及外籍勞工他們的權益，我希望台灣可以因為實施長照制度而讓我們社區裡面的長照、機構裡面的長照，甚至是家庭裡面的負擔也都能夠獲得一個妥當的處理。在這邊我希望我們要好好的把長照這個東西做審慎的規劃，我今天也有看到衛服部這邊有提出有關長照的保險和稅改、稅制這2個比較，我覺得這部分還可以再繼續討論，以上。

主席：謝謝陳曼麗委員的發言。

請林委員麗蟬發言。

林委員麗蟬：主席、各位學者專家、各位同仁。其實麗嬋本身是贊成長照保險法的，因為保險法可長可短，像剛剛江委員談到的，這可以讓全部的人都享受到這種福利，尤其我們也常常談到，長照不是只有針對老人而已，我們是針對有需要人，有需要的人有時候不一定是老的或者是沒有辦法動的，各種狀況下的、需要的、有失智功能的，都需要我們去把他照顧好，這一塊麗嬋有看到，我們台灣的稅收、剛剛有專家講說這個稅收大概是13%，我們這邊所看到的資料大概平均是在12.7%，那我們要如何去跟、譬如像我們剛剛談到的瑞典，瑞典是40%，台灣的稅收並不是不能去調整，而是要如何調整，而調整之後會不會讓企業跟民眾又有不一樣的對立，我覺得保險法就像我們談到的、譬如我們的全民健保，其實全民健保對我們的照顧全世界都是有目共睹的，我們有很多的伙伴都覺得台灣有保險真好，像我們在東南亞就醫，大家可以想像，那邊的收入沒有那麼的高，但是就醫就是很貴，來到台灣只要繳150元就可以看醫生，吃一個禮拜的藥，這種福利只有台灣有，這是有些人沒有辦法去享受到的，所以我們大家何不一起扛起來，大家一起來，努力去推動。麗蟬也看到民進黨提到的3億元稅收，我覺得這個議題大家都可以談，只是我個人認為，我們要如何用300億元的經費來滿足目前70萬個失能人口。我們也看到了，到西元2025年我們台灣將會有450萬個老人，其實不是老了就需要被照顧，不過老了大部分的人都需要被照顧，在座的都是年輕人，所以家裡的老人都有人照顧。我們又看到更嚴重的是，到西元2023年，我們的失能人口將會超過120萬人，先去看有多少人，我們要做多少的事，300億元真的夠嗎？如果真的要等到那個時候，政策要長治久遠，不能頭痛醫頭、腳痛醫腳，沒錢才要找財源，這個大家應該都可以理解，不能沒錢的時候才要找錢，到時沒有錢要怎麼辦？如果到時才要增加稅收，民眾會說為什麼要加稅，企業也會說為什麼要加稅，這樣到時候是不是又會造成另外一種對立？其實我們是覺得，如果長照保險能的話，請不分藍綠的一起把它做起來。我本身是新住民，其實新住民跟台灣人一樣，唯一不一樣的是我們的娘家太遠了，有時候我們能依靠的就只有我們的小孩，但如果孩子不孝順的話，我們要怎麼辦？我覺得是這樣，所以我覺得這一塊大家應該要一起來，不要分誰是誰，也拜託在座的委員不要分藍綠，大家一起來想辦法把它做好，不要想說這個怎麼那麼多錢，其實這個可長可短，我們要照顧的東西非常多，因為麗蟬也有在做社區照顧，我也有長期的在做老人照顧，其實老人需要的可能不是只有長照而已、不是只有社區長照而已，拜託大家，謝謝。

主席：謝謝林麗蟬委員點出這個問題，其實到目前為止，我覺得這個問題是不分藍綠的，所以不論是民進黨或國民黨的委員，大家都有這樣的共識，就是我們要思考如何為台灣打造一個可長可久的長照體系，而且我們不止要思考眼前的5年，還要想到未來的10年，我相信在這樣的共識上，未來大家經過相互修正之後，立法院應該可以找出一個更好的方法。

接下來請李委員彥秀發言。

李委員彥秀：主席、各位學者專家、各位同仁。在選前一路上聽到整個長照法的修正，加上去年長服法的通過，都引起很多人的關注，但我相信台灣所有民眾對於未來馬上要上路的長照法，大部分還是一知半解。到目前為止，大家討論最多的，第一就是財源問題；第二就是未來長照法照顧的對象能夠囊括多少？其實如果大家能夠先捐棄藍綠成見，那麼不管是日本的稅收一半、社會保險一半或者德國的50%、25%，然後雇主負擔25%，都是大家可以思考的方向。

今天政府大餅只有一塊，剛剛有人說我們可不可以調整稅制？其實國民黨現在是在野黨，要調整稅制，就看民進黨要怎麼做。倒是未來整個執政團隊到底會面臨多少調整稅制的困難度？請各位想想，二代健保要上路增加保費時，引起社會多大的反彈？這是未來執政黨自己要面對的壓力，所以未來政府有多少能力可以開源，我想沒有人知道，這是個未知數，但是在不同的委員會當中，大家都認為政府在這一塊應該增加，政府自己應該編列預算。包括各個黨派的委員也提出很多不同的修正案，希望未來政府要編列預算開始去做，每一個都是要增加財源，但是政府有多少能力可以開源？當然，我不認為採保險制一定百分之百最好，不過，我仍舊以為用稅制、賦稅的方式來編列，這個機會稅到底能否可長可久？是值得深思的。過去政府給民眾那麼多社會福利，一開始給他時，他會高興得拍手叫好，但一旦你要調整或減少時，那困難度就非常高了。或許民進黨有機會執政4年、8年，但我覺得一個負責任的政府，應該思考的是看到10年、20年之後的狀況。我們可以說未來8年、10年電價不漲，但是第二個10年，電價永遠不漲嗎？這是一個負責任的政府應該說的話嗎？如果我們大家能夠摒除藍綠之見，或可好好思考到底有沒有機會再做稅制不同的整合？包括未來我們要整體思考這400億不論是從稅收來或是從社會保險來，是否真的足夠？還有，剛才主席和林麗蟬委員都提到，未來長照法是否有機會囊括不同的對象，讓大家可以受惠被照顧到？這些問題都要思考。當然，在整個長照法裡面，包括護理師、醫師、社工人員及社區志工媽媽的角色，或許都有機會納進來變成志工銀行，等到哪一天他需要受到長照法照顧時，他就可以取用相關的資源，也就是以時間取代付費的概念。

對於今天與會的學者專家以及各位委員所提的意見，我都覺得絕對值得大家好好思考，包括方才蔣萬安委員說這個長照法是不是牽涉到自然人跟法人所占的比例？對這部分，我們要進一步去做調整。我覺得不論自然或法人都應該參與，過去我們可能沒有把這一塊納入考慮，但是在上路之前還來得及的時候，我們要為這個長照法可以長長久久做考量。其實一個法愈少修正愈好，我不希望實施兩、三年之後又要修正，或是每一次政黨輪替時就來修正，因為那都會引起社會很大的動盪，甚至可能大家各自堅持己見，以不同意見來做很多議題的發揮。因此，對於長照法的財源以及適用對象，我們都要思考得更加仔細完整，包括有哪些照顧者的角色要納入、對於這些照顧者的資源如何加以更公平合理的對待及分配，也都是我們可以思考的方向。

以上是我今天收穫很多的地方，也歡迎大家繼續指導。謝謝。

主席：請林委員淑芬發言。

林委員淑芬：主席、各位學者專家、各位同仁。我想分享一則很多人傳給我的line，因為身為立委，看了這則line之後，覺得有點愧對人民。

這則line的title是「老人的照顧不在醫院，在運動房，芬蘭對老人的照顧只有臨終前兩個禮拜躺在床上，這是目標。」點進去之後，可以看到公共電視的一個影片。所有台灣人看到這個title，都會瘋狂的存在line裡面廣傳，我想今天談到照顧的問題，這段影片點出了很多人民的「想要」，但是政府並不知道。

現在我先講一下我看到長照問題的現象。第一個現象就是照顧者照顧到發瘋，要不就是帶著被照顧者一起去自殺，這是一個大問題。我們知道現在的被照顧者，除了聘僱外勞的22萬人以及療養院、安養中心的8萬人之外，大概有4、50萬人是由家人自行照顧，照顧者的經濟負擔、心理負擔加上體力負擔，可說是心力交瘁。因此，政府建立的照顧制度不能只給錢，亦即現金給付完以後仍然由家庭成員自行照顧，這是我們最不想要的！那衛福部說：「放心、放心，我們一定會給實物給付。」好，問題來了，我們期待的實物給付是什麼？就是芬蘭的這個模式。所以我要請教，在你給的實物給付裡面，敢不敢設定一個長照目標？敢不敢設定一個以零癱瘓為目標的長期照顧體系？你不要說：「我給你實物，住在機構。」台灣的老人從失能開始躺下去，平均躺8年、9年、10年然後死亡的非常普遍，也就是死亡之前躺了8年、9年、10年，這是我們不要的！過去我照顧父親，想方設法希望他能站起來，可是當其他子女不在身邊，我看著他的眼神，我覺得他在告訴我他不想活了，因為沒有尊嚴，他認為自己活著沒有意義。所以我們期待的長照所謂的實物給付，那個服務要長什麼樣子？我們要在地安養、在地老化、要普及性、可負擔性、要有尊嚴，但我們更需要多元化，我們需要國家建置一個零癱瘓的目標。政府要建立這個零癱瘓的目標，當然需要大量的人力，所以長照體系絕對不是一個便宜的體系，它是一個服務人力需求最多的體系，當然也就是一個最花錢的體系，幾乎是一對一、一對二、一對三的服務體系。

還有，我們要求的長照服務，包括居家服務、日間照顧、家庭托顧、負責接送、居家護理、家庭訪視、當天來回照護服務、短期入居以及自費老人之家等等，而且我們也需要社區緊密型服務、夜間型訪視、失智症日照、小規模多功能型居家照護、失智症老人團體家屋、小規模自費老人之家、小規模老人特別養護。這些東西就是要建立一套服務的模式體系，誰能做呢？只有政府能做。現在你們說馬上開辦保險會怎麼樣所以不行、馬上用公務預算3、400億也不夠。我告訴你，日本的介護保險整個照顧體系在第一年開辦時花費3.6兆日圓，10年後花費6.8兆日圓，剛才醫師公會秘書長告訴我，去年已經達到10.5兆日圓。反觀我們，光是保險，預計一年要800億或1,000億的開徵，和日本的規模怎麼能比？所以你說3、400億當然不夠，但是我告訴你，我們為什麼要二分？有保險就沒有公務預算，有公務預算就沒有保險嗎？不是這樣的！我們統統都要，甚至使用者的部分負擔，統統要加進來。日本是政府的公務預算，由各級地方政府分擔一半，收了保費再分擔一半，然後使用者再負擔一部分，這樣都還不夠啊！所以就是決定你要給多少服務才會知道要多少錢啦！你要給多少服務？要服務到什麼程度？你才會知道這個預算需要多少。倘若這個服務輸送體系沒有出來、服務模式沒有出來，我們要多元的、普及的、在地的、社區的，這些服務體系沒有出來，你先開辦保險，那錢已經來了，服務要去哪裡找？你去市場裡面自己買，馬上有這麼多錢到市場裡面去找服務，你就會想：「終於我們可以不要再自己照顧，可以往機構送了！」什麼樣的服務可以馬上長出來？當然是大型化、集中化的機構式服務最容易找到，難道會是一對一式的居家服務和日照服務嗎？找出機構式服務以後，因為大型化、集中化，所以勞力cost down，而營利化的結果，只會追逐最大利潤，服務如何呢？我們看看幼兒園就知道了，大家繳錢的時候保險來了，但是沒有國家提供的服務，自己去市場買商品，所以服務商品化、營利化、階級化，因為資金充裕，因此競爭力強的大財團就來做了，大家都想要分食長照服務的這一塊大餅，這是業者的想法。試問人民繳了保費，政府也支出了公務預算，結果整個服務卻任由其商品化、營利化、階級化，當民眾領了津貼，卻找不到一個好品質的服務，這樣行嗎？沒錯，就像衛福部講的：「我會給你實物給付啊！」可是長成這樣的實物給付，是我們要的嗎？

本席認為，服務和保險、預算絕對不能切割，今天雖然談的是保險，但涉及公務預算，所以在談錢之前，要先說好你要給什麼樣的服務，我們要先討論服務的實物內容是什麼。這個事情真的不是開玩笑的，我希望大家給人民一個零癱瘓的目標，然後再來決定我們要花多少錢、錢從哪裡來。最重要的是，不要讓老人躺在機構裡面，如果我只是從被媳婦照顧變成躺在機構裡面被機構服務員照顧，但一樣要躺8年，那麼這種老法，乾脆給我安樂死就好了！謝謝。

主席：請廖委員國棟發言。

廖委員國棟：主席、各位學家專家、各位同仁。感謝主席給我機會讓我就今天所談的主題簡單做個表達。

今天本席特別前來，是因為主題裡面有談到偏鄉原住民未來的長照部分。最近我收到很多相關訊息，咸認不論是從保險或是稅收來支應未來整個長照，兩邊的財務結構或是所能使用的經費，差距甚遠。我們知道，如果從保險著手，我們有足夠的經費提供長照，而如果是從稅收，恐怕只能照顧部分的失能者或是老年人，因此，本席認為衛福部有必要針對這部分作一精確的估算。我們現在最擔心的就是偏鄉原住民地區失能者非常多，過去我在開業時，從事的是獨居老人及家居服務的工作，就我所知，偏鄉有很多原住民朋友來到都市工作，一旦受傷，他不留在都市就回鄉下的家了。我還記得有一個村到處看得到輪椅，而且坐在上面的不是年長者，是因工受傷的朋友，請問他需不需要被照顧？當然需要！將來如果我們採行稅收方式，按照未來總統的說法，一年大概有3、400億的經費。我想以這筆錢要照顧80萬名失能者和有需求的老人家，根本連一半都不夠，所以最後被放棄的一定是偏鄉原住民的部分。我在此要特別呼籲，衛福部應該非常清楚的把目前整個國家長照的需求，包括失能及依照法律必須被照顧者，都要計算出一個精確的數據，不要用「大概」，這是第一點。

第二點，對於偏鄉或是原鄉的照顧方面，過去個人從事服務工作時著力甚多，尤其是配合勞動部相關政策，養成訓練了非常多的中高齡婦女取得照顧服務員的丙級證照，但是我到立法院都十幾年了，這些人經過這麼長的時間已經更加年長，是否還能投入未來的長照體系去做服務不無疑問，所以一旦明年長照法上路，人力要從哪裡來？在此情形下，我要再次強調，衛福部必須有精確的調查跟評估，了解需求到底在哪裡，並且設法訓練服務人員。尤其是原鄉有一種狀況是，這個部落只有2人，右邊部落只有1人，左邊部落只有3人，像這樣的服務需求，你們如何派出人力？又要如何做到跟都會一樣的服務水平？

第三點，個人擔任立委之後，一再推動的就是偏鄉的正義，不要因為是偏鄉、是原住民，沒有發聲的餘地和能力，所以大家就故意漠視。台北有怎樣水平的服務，偏鄉也必須要有，希望大家從這個角度來準備長照未來偉大的工作。

總之，相關數據及需求，如果衛福部現在手上有的話，就先給我們參考，這樣我們就可以陪同你們，當你們的後援來準備這個長照的推動。謝謝。

主席：謝謝廖委員，其實整個長照的建置，對於偏鄉及原住民地區一定是等同看待，所有的服務資源都要到位，這是非常重要的。

因為時間有限，第二輪發言每位時間是3分鐘，請大家就重點及自己要補充的部分表達意見，如果在時間內無法補充完畢，歡迎提供書面資料，我們會納入公聽會所有的意見當中。

現在進行第二輪發言，請登記第一位的沈政男醫師發言。

沈政男醫師：主席、各位委員。我要再次強調，長照一定要聚焦於失智，失智老人家可能原本可以走動，但進到安養中心之後，因為你財源不夠，提供有限的服務，結果他在裡面變成癱瘓。

首先，何以全民長照保險會優於稅收制長照？第一，財源比較穩定，100年的遺產稅稅金只有98年一半，為什麼？因為那年人死得比較少，所以我寫過一篇文章，標題是「靠死人養老人」。我們可運用現成的健保架構來做這件事，因為放眼全世界施行健保的國家，他們做長照都是採保險制，不會在保險制上面再加一個稅收制，這樣也不用受制於行政效能，如果將來把3、500億的稅收用在長照，要社政體系去消化，那些社工有辦法嗎？而且現在平均3個月那些機構才領到十年長照得到的這些給付。第二，財源夠大才能吸引人力、物力投入，為什麼現在照護員嚴重不足，因為時薪只有170元，騎機車去案家的交通費還不算，根本比當家事服務員還不如，有誰願意做？稅收是長照最大的問題，可是我們從頭到尾沒有提到怎麼處理22萬的外籍看護工，這是台灣一定要面對的啊！外籍看護工那麼大的問題，怎麼可以都不面對呢？只有3、500億夠處理嗎？絕對不夠，就算1,100億，也可能不夠！

其次，長照保險納保年齡應如何訂定？當然是出生就要納保，這樣保費才夠。長照保險是健保的附加險，現在我們的健保只有走到一半，另外一半沒走完就是長照保險，而且約一成的使用是非老人。

再者，長照保險自費比例應該多少？就是10%到20%，不要擔心浪費，大家都沒提到，將來長照保險給付並非跟健保一樣，刷卡之後醫生開多少就是多少，而是會由長照需求評估審議委員會這個中立的團體來評估你需要多少照顧需求才給付。

至於行政院版長照保險法草案應該加強的有哪些？第一，給付項目應該包括活動治療，這是以失智為焦點，失智需要的不是那些復健，而是辦很多活動讓他們每天都過得很快樂。第二，給付照顧方案的管理費用如何計算？將來長照需求評估審議委員會給你一個時數，好比一個月有100小時，你可以找管理公司幫你安排，這是否要納入費用給付裡面？第三，長照需求評估審議委員會是否應納入母法規範？

最後，有關長照保險實施期程，最慢在2020年就要上路，因為以日本的經驗是老年人口占16%就要上路，如果我們擔心長照基金浪費，為什麼不做全民長保？如果以0.5計算，你敢收1,100億這麼多嗎？先收十分之一的保費就好了，也就是1年收800億，那就跟十年長照2.0一樣啊！為什麼還要等到量能夠大才做全民長保呢？

主席：請林谷燕副教授發言。

林谷燕副教授：主席、各位委員。我想跟大家分享我自己在學德國長照保險法時，在法律上看到的整個立法、修法的狀況，還有我在實務上所看到的品質控管部分。

德國在尊重人性的前提下，為了讓被保險人能夠自主選擇，所以建立了一個以實物給付為主、現金給付為輔，並且提供混合給付來做補充的制度。我想每個制度在設計時要思考的是，如果今天我自己用了這個制度，我希望我可以得到什麼樣的待遇？在這樣的出發點之下，誰會去了解他自己的需求有沒有被滿足？當然是被保險人自己，而且並不是所有被保險人都會喪失意志，也許終其一生他的腦袋都很清楚，他可以自我決定。當然，我們也可以仿效所謂living will的制度，也就是當我有一天無法正確表達時，我希望怎麼被長照？當我選擇的是現金給付制度時，很多人就會把居家照顧跟現金給付混在一起，其實德國是這樣的，我可以在實物給付裡面，選擇去機構的方式，但也可以選擇在家，在家的話，我可以選擇去社區跟別人一起住接受照顧，也可以選擇在家中請別人來照顧。然後在法律設計上，只要你是屬於實物給付的方式，不管是短期的照顧、社區式的照顧或是長期住處型的照顧，保險人每年都會去做品質的控管，所以如果服務做得不好，就讓他改善。至於選擇現金給付方式，我們最關心就是品質怎麼辦？這部分法律上沒有制定，可是保險人實際上會做家訪，也就是透過家訪，除了提供照顧者諮詢服務以外，也會看他照顧得好不好，如果照顧得不好，就必須改成實物給付。所以品質的控管相當重要，也許德國的經驗值得我們參考。

另外，剛才有很多人提到，預防很重要，今天不論國家設置了什麼樣的制度，我們都希望大家繳了這筆錢，不要用到這筆錢。誰都不希望自己最後被長照或是接受侵襲性的治療，因此，長照保險最重要的事就是預防，在此我要強調，長照並不是唯一的方式，一個圓滿的制度應該是所有制度的結合，它需要健康促進、需要整個勞動安全的預防，也需要在健保部分好好的治療跟預防。很多東西都需要我們從不同角度來看，長照保險、長照制度很重要，但它不會是唯一的。謝謝。

主席：請林建成助理研究員發言。

林建成助理研究員：主席、各位委員。我一直在擔心一件事，就是我們是不是可以等到完成稅改之後再讓長照上路？之前我聽到一位學者一再強調我們應該先完成年金改革再推長照保險。我不知道大家有沒有在Google上搜尋「長照悲歌」這4個字？尤其蘋果日報最喜歡用這4個字，如果你去搜尋，每個禮拜應該都有新的新聞出現。

要推長照，稅收或是保險真的那麼重要嗎？其實它只是一個財源籌措的方式，我們應該要務實檢視自己國家的財政能力，並且找到一個可行的方式。我想真正的重點是，我們的長照不能再拖了！

剛才有多位學者專家提到社區化、在地老化等等，這些當然很重要，可是我們從OECD在2013年公布的資料可以發現，連瑞典、丹麥50歲以上的婦女提供非正式照顧的比例都超過50%，所以誰可以告訴我說我們今天光是做好社區化和在地老化就可以完全解決問題？全世界的國家都面臨人力短缺的問題，不管是採行稅收制或社會保險制。因此，我們應該務實地面對和接受這些問題，既然連瑞典、丹麥50歲以上的婦女超過50%必須提供非正式照顧，那我們為什麼不給津貼呢？包括瑞典也是給津貼啊！荷蘭、德國也都提供現金給付啊！我們為什麼要讓這些婦女或是在家照顧者提供無酬的照顧服務？

另外，我一再強調我們不要日本化，現在日本已經有1,300萬人口提供所謂的隱形照顧，就是白天工作，晚上回家照顧親人，而且每年有10萬人是介護離職。前幾天我看到衛福部提供的最新資料顯示，台灣有230萬人擔負隱形照顧的責任，其中有13萬人已經像日本一樣介護離職。上次我去客家電視台錄影，節目製作人告訴我，他年輕時來到台北打拚，現在雖然當上製作人，但可能得辭職回去嘉義照顧母親。我希望在座的委員和學者專家能夠為民眾解決這些最急迫的問題。謝謝。

主席：請江惠貞女士發言。

江惠貞女士：主席、各位委員。其實今天這樣聽下來，如果站在政黨的利益，我倒是滿贊成採稅收方式，因為現在大家都在講轉型正義，有人還特別提到我們為什麼不把稅收、稅基先做調整之後再來面對長照？難道未來的新政府不能把稅制做得更公平、更符合轉型正義？如果可以的話，我覺得OK，我們應該要贊成採稅收方式。坦白說，這是在害人，絕對不是為了推動長照。

簡單的說，改了稅制或是改了年金之後再來奠定長照財源的基礎，或者是說以長照這樣的保險制度，專款專用，不僅財源穩定，又能紮紮實實面對現在健保管理上的諸多問題。剛才楊前署長特別提到，他當初是為了二代健保費率的調漲而下台，可是他現在是讚歎健保能夠讓被需求者、被服務者直接參與健保會。我請大家先看看二代健保相關的法律跟我們通過的長照服務法到底內容是什麼，然後再來討論要如何修正和補足現在不足的部分，而不是不斷的排斥。其實我們覺得現在健保做得不錯，是因為有過去勞保的基礎，而其尾大不掉的部分，也是當初勞保全然給付而留下的餘毒，這部分我們一直不敢面對，現在我們就要實施長照，如果能夠誠實面對這部分，所建置的長照保險才會可長可久，也才會穩定。不要去擔心這1,000多億怎麼處理，的確它是22倍於過去，可是不要忘記，現在需要被照顧的人口，也就是能被長照所涵蓋的人口，何止22倍？不管是適用身權法或是老福法，對於這部分，我們不再做數字上的詭辯，而是要非常誠實的面對。以我來講，我不希望今年能夠完成修法，但是真的誠懇的拜託，這個屆次一定要完成，因為這個屆次滿期就已經是民國幾年了？過了之後，豈不讓大家等太久？又好比剛才有人提到的原住民這一塊，其實在長服法當中已經含括，所以怎麼樣在施行細則或是未來的實施辦法中去緊盯和補足，這才是正辦。還有，不要忘記了，我們怎麼樣讓這1,000多億產業化，不會只有衛福部收錢、支付這麼簡單，而是各部會之間怎樣把長服法中所設計的實物給付之精神加以落實，縱使這是不足的，就設法補足和加強，但是如何將它產業化，讓大家可以來做，才是重點所在。今天我卸任、退休了，但只要有3、4個女人，也是可以投入這一塊。所以，不要認為產業化就是跟財團掛勾，就是全然的機構化，難道在台灣，機構化真的需求不高嗎？還有，為什麼當初要設計成長照二法？就是希望透過現在通過的長照發展基金，針對偏鄉、離島等在人員、設施上不足的部分，利用幾年的時間來做盤點、整合及補足。這樣全面推動長照保險時，不論在給付或是其他各方面，才能達到基礎的平衡和需求的提供。因此，我認為實物給付的各項部分，縱有不足，可以用修法來處理，但是在執行時，不是只有衛福部來做，而是各個單位，包括交通部、經濟部等各部會都要共同努力，俾使我們的實物給付能夠更加量化、優質化，也讓民眾真的能夠受到照顧。現在之所以能夠委身在只要300多億就好，道理很簡單，那就是原本在家庭中被照顧的這些人，政府先不去動它，先動的是長照十年以來的照顧人口如何再加以滿足，如果這樣，那就不要討論長照法了！就像當初我們在審查長照法時，也有很多人反對，認為根本不需要，因為就是依賴著一個長照計畫，不管是現在的提升計畫，還是過去的十年長照計畫。其實這是一種鴕鳥心態，是一個不負責政府的心態，所以我要在此重申，我們不奢望今年完成修法，但一定要在這個屆次中完成，這樣就阿彌陀佛了！

最後，我要提的是，如果大家擔心呆帳率的狀況，那就表示不相信健保的管理，因為看到了國民年金現在的問題，有關這部分，乃是衛福部必須面對的，試想以這麼少的管理成本，能夠做這麼多的服務，中間當然會出現許多漏洞，所以要設法把健保做得更好，倘若在這部分可以贏得民眾信賴，那麼相對的，民眾對未來的長保也會充滿信心！

主席：請洪心平副執行長發言。

洪心平副執行長：主席、各位委員。脊髓損傷社會福利基金會去年針對全台灣脊髓損傷傷友做了長期照顧服務使用的調查，其中使用機構者是7.8%，而且現在還有空床，是供過於求的狀況；使用居家服務者是16.9%；自聘外勞者是33%。我曾經問過傷友：「我現在給你加倍的資源，不要去管多少錢的問題，請問你還有什麼需求？」結果傷友回答：「那再聘一個外勞給我好不好？」我覺得這個反映了我們對服務想像的貧瘠，也是對我們增加資源裡面最不放心的部分。好比醫療，我到醫院要做什麼檢查、開什麼刀、生病好了之後我會出來，這些東西我可以非常清楚的想像；可是對於照顧這部分，諸如企製的服務該怎麼樣去進行？不要說沒有想像，甚至有些好跟不好的評價或是評估還是有爭議的，何況在失能、失智的照顧裡面，除了生理健康醫療這方面之外，有很大一塊是在心理、社交上，這是需要加強的。

我手上這本是台灣第一本「十年照顧長照計畫」，相信在座很多先進前輩都看過，從這個計畫開始，用不到現在保險預估十分之一的資源，其實民間團體跟之前的衛生署、內政部都和我們一起合作做了很多事情，在長照服務這一塊貢獻非常多，包括現在台灣有些事情是獨步全球的，像我們失智症的家務照顧，在中部也是供應不求，並不是機構化就是完全的排斥，比如瑞智家庭，它的服務滿意度是百分之百，目前也是供過於求，可是在目前的長照機制裡面是不是有給付？很抱歉，沒有！因為它是屬於社交生活的部分，我想重申CRBT的精神，就是不管未來長照資源怎麼分配，尤其是在失能、失智照顧的部分以及心理、社交及預防服務的的部分，希望讓我們清楚看到未來財源、服務及制度規劃的藍圖。錢怎麼來，我們並不是這麼的關心，我們比較擔心的是，服務、財源、制度這三個結合起來之後的發展。只要是有利於社區化、居家服務發展的藍圖，我想我們機構都是全力支持的，謝謝。

主席：非常謝謝洪副執行長的發言，今天包括立法委員、專家學者都有提出他們的觀點跟看法，在公聽會的最後，我們請行政部門來回應。

請衛福部李次長發言。

李次長玉春：主席、各位委員。很高興今天有機會聽到大家對今天主題的討論，對我而言，也有非常多的學習，現在我做一個總體的回應。

首先剛剛主席一開始就談到，我們現在談的不是現況，也不是未來3年的狀況，而是未來可長可久的制度。我可以跟大家說，不用擔心未來3年是什麼制度，因為都是稅收制。政府在目前的規劃上，就是希望能夠用3年300億的預算，在現有的長照十年基礎上結合長照服務網，以3年300億的經費繼續讓目前的資源能夠更長出來，也能夠擴大服務對象，包括目前的身心障礙者及50歲以下的失能者，我們期望以目前長照量能提升計畫這3年的努力，為未來台灣打下最重要的基礎。另外，長照服務網從102年推動到現在，今年是3年的最後1年，我們已經設定各項服務的目標，目前大部分的目標可以達到，其中最艱困的就是日間照護，我們的行政部門還在持續努力當中。我相信在座很多是跟我們一起打拚的伙伴，我應該講的是，長照資源是台灣的根本，確實，沒有資源要再繼續發展是困難的。未來幾年的經費來源大概是稅收，所以如何把這些資源用在刀口上，這是我們要努力的。

目前在量能提升計畫裡面，我們會用菸捐來挹注這個資源，我們希望在今年就可以擴大資源的發展。我先就這個部分回應目前的發言重點，因為絕大部分的論述都是，沒有資源怎麼辦保險？有關這個部分我先講一下。第一個，我個人的觀察，目前沒有資源，其實很大的原因是因為我們的財源根本就設限，目前我們的公務預算大概是50億，而量能提升計畫是3年300億，如果將來的稅收能夠挹注更多的資源，我相信大家都樂觀其成，問題是要用在哪裡？這是我們的重點。

我們今年發展的重點是，希望找到目前已經成功的模式，也就是它是能夠滿足家庭需要的模式，能夠快速複製，所以我們會有一些包括旗艦計畫在內，希望能夠帶動更多的資源發展。可能很多人聽過荷蘭的例子，他們的1個團隊可以從4個人複製到1萬個人，主要就是因為這個服務是滿足需要，我們希望這個部分─居家資源、社區資源等方面都繼續努力，這部分的努力，我相信不論藍綠大家的重點都一樣。主席，拜託再多給我一點時間。

第二個部分，今天大家討論關於稅或是保險方面，我們要問的是，長期來講台灣到底要走向哪一條路？從剛剛曲司長的報告，大家可以很明顯的看到，OECD國家的支出，就長期來講是非走保險不可。我也覺得稅收可能是治標，但長期來講，它可能還是必須要走保險，才有辦法治本。剛剛大家有很多的假設，認為保險沒有辦法長資源，可是我們可以看到全民健保比誰都會長資源，很明顯的，在健保之後，48個偏鄉很快地在短期之內就長出整合性照護計畫，它非常努力的去為身心障礙者長出資源，因為它有收了保費後的壓力，所以它必須回應這個部分的需要。就資源的部分，我個人認為保險其實是比稅收更具彈性，更容易呼應社會需要。這是第二個我想簡單的回應。

第三個，我想講的是，有關目標的部分，確實，在去年發布的高齡社會白皮書裡面，政府主要的目標不在長照，而是在失能的預防，特別是針對目前健康的人，我們希望透過目前的一些計畫來減輕失能，這樣我們長遠才能解決問題。對於減輕失能的作法，台灣現在已經發展了2,470個社區關懷據點，他們提供社會參與、供餐、送餐及社區關懷，最重要還有健康促進的部分，目前我們做得還不好，但已經涵蓋了60%的村里，其實我們已經非常努力了，我們未來會以跨司署的力量，把11個司署的資源挹注到這邊，加強健康促進的功能盡量減輕失能，所以這個部分其實政府已經在做，請大家可以一起來關注。

第四個，剛剛很多人提到有關保險的問題，其實曲司長已經做了報告，我只是就幾個重點簡單的回應。第一、我們的1,100億是不是用不到？1,100億其實是整個財務的推估，大家知道我們有部分是提存制，部分提存制也是保險跟稅收最大的差別，因為稅收是不能今年多收一點存起來，未來還可以用，基本上稅收還是比較短期的作法，更何況我們現在還在舉債，所以要因應未來需要比較不可能。但保險是有提存制，也就是前面可以多收一點，以因應未來人口老化快速成長的需要，這個部分是保險比較能夠達到這個目的，所以就財務的足夠性跟穩定性來講，它都是比較好的，在此我就不再贅述。

但是我想提醒大家的是，未來不管是用什麼制度，一定要有一定的規模，才有辦法滿足基本的需要，也才有辦法讓民眾不仰賴外勞。我非常同意剛剛幾位發言者提到，我們不能忽視目前沒有被照顧的人─現在50歲以下的人，特別是身心障礙者，包括失智、精障、智障這些心智障礙類。他們目前並沒有納入我們的計畫當中，當然將來量能提升計畫是會把他納入，但是畢竟財源有限，如果我們繼續仰賴外勞，台灣的資源是長不出來的，所以請大家正視這個問題，未來如果要發展資源，第一個就要有足夠的財源，未來才能夠真正讓長照資源長出來，所以這個財源的充足性非常重要，我也請大家能夠注意。

其次，剛剛也提到有關保險的問題，包括現金給付，大家都說現金給付會導致婦女被迫留在家裡貧窮化，其實以我們不要講照顧長輩，就以目前在照顧兒女的這一輩來講，女性跟男性的比例，已經是55%：45%，這表示很多男性已經加入，並不是只有婦女在照顧。另外，如果我今天是在照顧，我多麼希望也有一點零用金，如果要避免婦女貧窮化，現金給付就更重要。以目前OECD國家來講，有3/4的國家是有提供現金給付，所以這一點我想是非常重要。最後，我還是回到大家很重要的立論，雞生蛋、蛋生雞的問題。也就是是不是等到稅改等所有條件都充足再來談？但是台灣真的是不能等，2年之後我們將進入高齡社會，9年之後進入超高齡社會，我們沒有時間。所以在這幾年我們對未來到底要發展什麼，應該要有一個定見。

最後，我想呼應一下，楊志良老師最早提到的，這一段時間我們在講說「不獨親其親，不獨子其子」，現在我們的社會已經沒有辦法獨自親其親，我們已經負擔不起，因為整個社會的結構已經沒有辦法獨活，在這個時候一定要藉由社會互助的力量。2,300萬人比起只有繳稅的人，一定是更有力量，所以我非常誠懇的呼籲，我們看到社會的需要，考量未來的需要，能不能落實「老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼」的社會，要靠大家一起來，讓我們的社會可以共同面對未來的需要。以上簡短的說明，謝謝！

主席：非常謝謝李次長非常清楚而且完整的說明。今天出席的還有財政部，請問財政部有無補充？（無）無說明。

今天非常謝謝與會的專家學者以及關心這個議題的衛環委員會委員以及官員，他們很多從頭到尾的參與。依照立法院職權行使法的規定，本次公聽會內容都會做成書面報告，包括大家的口頭意見、電子資料、PPT；徐委員榛蔚及劉委員建國所提書面意見；政府機關的書面及回應，都會做成書面報告，分送給本院其他委員以及出席者參考，今天的公聽會將做為將來立法的依據。

當然，今天大家談的內容非常多，我覺得公聽會可能不會只辦1次，特別是剛剛提到，我們已經不能等了，面對整個失能、老化的議題，我們沒有時間等待，所以立法院跟我們的行政部門要更認真去思考解決的策略，大家通力合作。本席要再次強調，這樣的議題真的是不分藍綠，不論是現在的政府、未來的新政府及整個台灣社會，我們要共同面對問題，透過今天的討論，我也看出事實上大家慢慢的可以有一些交集，比如，大家都認為應該要建置長照服務體系，政府在這2、3年也會加強去建置，我們會讓平地跟偏遠地區都有辦法使用到這樣的資源。另外，我們不能原地踏步，現行50億的服務對象，大家都不滿意，所以擴大服務量能，擴大服務對象也是應該的，那些現在還沒有得到長照服務的失能家庭，他們都還在苦苦的等待，這個部分是我們極力要去擴大的。最後一點，我一開始就講，我們要建構的是未來可長可久的長照體系，我們思考的不是短暫的2、3年，應該是台灣未來10年到底要建構什麼樣的長照體系，我們要讓它真正的可長可久，讓未來的這些失能家庭都可以得到適當的支持跟幫助，我們不會放任讓他們，讓一個家庭撐起所有的問題，而是透過社會集體的力量，來共同分擔他們遇到的問題。以上，謝謝各位。

徐委員榛蔚、劉委員建國提出書面意見，列入紀錄，並刊登公報。

徐委員榛蔚書面意見：

一、目前長照所面臨之挑戰與困境

1.根據國發會的統計數據，我們可以看到，今年的全台老年人口就會進入黃金交叉，65歲以上的人口將超過310萬人，佔總人口比例達13.3%，首次超越14歲以下的幼年人口所佔的比例13.1%；2025年以後，台灣更將邁入超高齡社會，老年人口比率會超過20%，每5個人裡面，就會有1個人是老人。

2.跟國際比起來，台灣的老化速度是日本的1.6倍，美國的2.8倍，更是英國的7.3倍，如我們今天公聽會主題一樣，現在台灣面對的，是一個銀色海嘯，這樣的一個海嘯，是不分你我，不分區域，誰都無法抵擋的，生育率低及人口老化，已經是國安問題，政府更須要及時的因應，打造一個友善的高齡環境。

3.除了人口老化之外，最主要還有失能人口問題，根據衛福部統計，105年國內有78萬失能人口，其中50萬為65歲以上老人，而政府的長期照顧服務十年計畫的服務對象僅有【65歲以上老人、55歲至64歲的山地原住民、50至64歲的身心障礙者及IADLs失能且獨居之老人】而長照資源的涵蓋能量只有15萬4千餘名失能老人，尚有八成未受到照顧。

4.因此長照的財源、資源的整合與分配，長照據點及照顧服務人員等等都是各自存在各樣的難題待解決，根據衛福部統計103年為止，全國僅有26,942人，2,030處社區關懷據點，185家多元日照服務中心，57家家庭托顧服務，1,064家共58,416床的安養與長照機構，472家共34567床的護理之家，以及16家共8131床的榮民之家。未來長照上路後，推估服務人員需要6萬人耶！據點及長照機構等硬體，更是要越多越好，這些都需要財源來支持。

5.今天長照保險制度，或是增加稅收來挹注，都是只是解決根本財源的問題而已；另外，照顧人力的培育，如何提供誘因讓年輕人願意從事長照工作，這也需產、官學一起來合作；還有長照資源的整合，包括居家式照顧、社區式照顧及機構住宿式照顧等。

6.除此之外，偏遠地區及原住民的長期照顧更是面臨更多的問題，以花蓮縣為例，花蓮長期被稱為後山，因交通不便地處偏遠、南北狹長，縣境內更有相當多的原住民部落，長期以來就面臨著結構性和制度面困境，尤其以原住民更為嚴重，如何有效的運用資源，透過適當的分配及整合系統，來解決當前對於原住民雙重剝奪的社會排擠效應，儘管長照法第1條及原住民基法的24條【政府應依原住民族特性，策訂原住民族公共衛生及醫療政策，將原住民族地區納入全國醫療網，辦理原住民族健康照顧，建立完善之長期照護、緊急救護及後送體系，保障原住民健康及生命安全。】，都對於原住民有所保障，但實際落實上不論是醫療資源缺乏、人力不足或流動率太高，甚至語言及文化差異，都存在著城鄉差距的困境，這些都是短時間很難克服的難題。

二、長期照顧需要穩定的財源支持

1.長期照顧存在著這許多問題，但根本問題就是財源，沒有財源或預算，更別談什麼軟硬體的建置，及城鄉差距的解決，因此需要穩定的財源來提資源及人力。所以不管對國家、或對家庭、對個人，都將是一個沉重的負荷，但究其根底，長期照顧服務法，雖然設置了長照服務發展基金，但請大家仔細瞭解一下長照法的內容，長照發展基金，是用於促進長照相關資源之發展、提升服務品質與效率、充實與均衡服務及人力資源，長照法的立法用意，在於充實我們的長照體系，讓我們的長照環境，能夠更加完善的建構，對於財源的部分則需要完整的規劃來配套，因此政府提出【長照保險】的制度來挹注財源這一塊。

2.而未來的蔡總統提出每年編300到400億元規模的指定稅收，來建構長期照護體系，並考慮用調高遺贈稅5%至10%方式，來支應所需的經費，本席認為提高稅收不但無法提供穩定的財源，更加可能排擠到其他社福預算，也有可能因為增稅導致稅收短少，尤其【遺贈稅】，過去50%的遺贈稅平均稅收280億，在2009降為10%，稅收反而比50%時還多，平均稅收300多億，因為大家願意繳，不會去避稅，一旦調高遺贈稅，富人更有可能將資產移置海外避稅，不願繳納。何況，政府財政大餅就這麼大，萬一沒有穩定財源，專款專用，又無法把餅做大，每年又要固定支出400億，勢必排擠到政府其他的預算，同樣羊毛出在羊身上，稅金也是大家繳納的，保險費也是大家繳的，不如整合健保、國保、勞保及長照保，並分為不同階段，讓財源穩定永續經營。

3.長照保險主要的問題，不僅是國家在照顧的角色，還有財源的部分，有穩定的財源，才能穩定的提供失能者、甚至是照護者完善的照顧，進而帶動長照資源與相關產業的發展；雖然高齡化社會來臨，但我們也須要注意，失能者，不會僅僅只有年長者，而藉由強制性的社會保險，三方（政府、雇主、勞工）依不同比例共同負擔，量能付費，才能使政府長期照顧的美意不因為財源問題。

4.東西部發展不均，一直是台灣須要改善的問題，長期照顧服務如果沒有辦法做到全面性，對於本身資源就缺乏的東台灣會不會造成另一種的差異化？或是，推行了全面性的長照服務，在照顧機構服務方面，能不能足夠符合東台灣的需求？本席相信，都是未來推動長期照顧保險應做為考量的重樣項目。

劉委員建國書面意見：

【銀色海嘯來襲─如何推動長照保險制度】

一、要推動一項公共政策，並不是那麼容易，在政策論述的過程之中，會有正、反意見，也會遇到很多的阻力，因為公共政策，它基本上就是一個妥協的結果，因為民主國家公共政策的形成，它並不是以一個一言堂的形式而來。《長期照顧服務法》三讀通過之後，仍有很多政策面向的問題需要去解決，像是我們對於服務內容有沒有分級？比如對氣切的、對失能的，提供的服務有沒有做出區別？其它包括人力、物力、財源等等的，都還有待努力解決的地方。以長照的財源來源而言，保險制與稅收制都有各自的優點，因此仍需要廣納各界意見，因為一個完善的長照政策，必須提供完整、多元的照顧體系跟服務。

二、若長照採保險制，受限於中央預算所致，以1,100億估算，第一年須負擔需300餘億，以目前國家財政困難，難以支應；若採用稅收制，政府可以運用資源，全力來發展社區化的長照服務，以實現在地安養、在地老化的目標。第二、長照保險的保費，多數是受薪階級的負擔。但如果採用稅收制，就可以利用不動產交易稅、遺贈稅等項目為固定財源，這會更有社會重分配的效果。

主席：今天的公聽會到此結束，散會。

散會（12時14分）