時　　間　中華民國107年4月26日（星期四）9時21分至13時41分

地　　點　本院群賢樓801 會議室

主　　席　邱委員泰源

主席：現在開會。

首先跟大家說聲抱歉，今天是我們要來寫歷史的日子，剛好外面也在創造歷史，對於各位能夠各顯神通進來，我致以最大的敬意。因為衛環委員會的委員們，現在都在外交及國防委員會，大概暫時趕不過來，但是今天所有發言都會全程錄影並做全國轉播，這是全國性的，而且所有發言內容或相關結論，我們都會再追蹤後續發展，所以是一場很有意義的活動。這是衛環委員會的正式公聽會，不是由單一位委員或兩、三位委員召開的公聽會，所以有它對政策建議方面的影響力。

本次公聽會的題目為「推動分級醫療，強化偏鄉醫療」，首先謝謝各位專家學者、團體代表及政府單位人員出席今日會議，鑑於「推動分級醫療，強化偏鄉醫療」為目前很重要的議題，爰召開本次公聽會聽取各界意見。本次公聽會討論題綱主要有兩個，一個是探討衛福部與健保署推動分級醫療的策略及成效，另一個是全世界皆重視的偏鄉醫療照護。在universal health coverage裡，我們幾十年來追求的全民均健是要一直非常注重的，現在的情況是否要做強化措施，也是我們所關心的。

這兩大主題的範圍較大，建議大家可以針對幾個比較小的子題發揮，以您所處的環境、單位等為基礎來特別加強說明，第一個是目前分級醫療措施及效果，第二個是提出未來更強化分級醫療的有效策略及配套措施，很重要的就是希望以前做得不夠好的地方，我們要趕快提出更有效的策略。第三個是醫師公會的提議，也是醫界過去長久的聲音，是關於健保法定義的比例，因為當時定義的比例，在目前的情況下的確不太好做，所以是不是不要再高掛在那裡了？是不是做比較現實的分析以後提出建議？醫師公會全然秉於對醫療及台灣社會的責任，經過一、兩年，並在四個委員會裡，很用心的利用大數據分析提供一個理事會通過的建議。當然也希望未來如果有機會，大家若有共識，我們可以有一些修法的動作，至少修法以後可以留下一個落實的機會。

第四個是因為醫院還是一直在開張，大新竹地區剛好要開幾家醫院，這是一個機會，大家可以討論出一個模式，我過去在醫療的改革上很清楚提過，所有醫療改革都是基於不會影響病人就醫的前提，今天現場沒什麼媒體，但是這部分還是很清楚，我們一定考慮病人的就醫權利，而且是提升醫療品質，這是第一個原則。第二個原則就是所有醫療院所與醫事人員的收入不應該減少，這才是有智慧的，不然挪東補西是沒有意思的。所以，大家都不用擔心，不論是醫院或基層，我們的改革一定是創造對大家最好的情況，至少是保持現況。現在應該不會太困難，因為現在的本質不是一，都是零點幾，所以有很大的空間可以讓我們去做改革，不是完全沒有空間的，我們可以討論一個好的模式出來，譬如針對屏東或其他地區，看起來好像醫療資源即將太過的過程中，如何幫台灣人民創造一個更好的照顧模式。這是一個機會，希望大家把握。

最後，如果對於偏鄉醫護資源分配的困境或強化策略有見解，也可以在今天做出建議。

大概向大家介紹這五個方向，希望大家集思廣益提出寶貴建言，作為本次公聽會相關議題的修法參考。

與會人員發言前先做以下宣告：每位發言時間為5分鐘，我們都有計時，計時器在最後1分鐘時會響鈴提醒。為了方便簡報，專家學者及團體代表可用主席台右邊的發言台進行發言，這個發言台一般都是委員發言時使用的。原則上由專家學者及單位代表先行依名單順序發言，因為有些從南部來的與會人員，順序可能會排在比較後面，基本上，我們按照到場順序進行發言，如果有被跳過者，原則上經過兩、三位人員發言完畢後，再回來請他發言。專家學者及單位代表依名單發言後，再由與會委員發言，委員發言時請填寫發言登記單。全部人員發言結束後，再請行政機關做整體回應。如有書面資料請送至主席台，本會會列入公報紀錄。

現在請醫勞盟曾家琳理事發言。

曾家琳理事：主席、各位委員。不好意思，我等一下另有會議，所以可能會先行離開。今天我們談論有關分級醫療與偏鄉的部分，有幾件事情可能必須先跟大家報告。在醫勞盟訴求第一線工作人員過勞及病人安全的前提下，我們看到急性醫療體系的問題。急性醫療體系的危機有人口老化、社福醫療化、健康商品化及健保財務化等問題，我們的策略認為在勞動、公共資源分配、社福及稅改上都必須同時進行。

承蒙各位先進在很多地方的努力，這幾年醫療暴力、護病比、醫師納入勞基法或許已經慢慢有一些改進，但是我們認為還有很多東西必須要做，尤其是最後一項─落實家醫及轉診制度。我們談到分級醫療，其實在國外是沒有分級醫療這個字，大概都是用「gatekeeper system」，台灣到底有沒有gatekeeper？目前大家都把它放在急診，所以現在MMR的事情發生，就是北、北、桃的急診醫護先打。

我們認為臺灣的gatekeeper system設計上可能有一點問題，所以在談論分級醫療時，我們要先談社會連帶及公共資源的分配。今天談這個東西，不應該家庭化、不應該醫療化、不應該財務化、不應該市場化，有四個「不」。我們看台灣的教育系統，與教育相對的則是醫療。台灣的270萬位國民受到義務教育，經費來源是稅，總共使用356億元，健康保險有2,300萬人，使用了6,500億元。同是公共資源在社會福利的分配，國民義務教育可以做到學區制，讓人民有強制的學區，甚至能有單一學區制的規範，但是台灣的全民健保體系卻是市場機制，沒有責任醫師、放任自由轉診、放任醫療市場化，整體設計其實會腐蝕臺灣的國基，健保的6,500萬元幾乎已經與我們的所得稅差不多了。

在國外有一些分級，在NHS或德國都有很多就醫指南，告訴大家什麼病在哪裡看，所以他們有很多標示。但是在台灣，我們看到醫事司這一年在分級醫療上的努力，做出了類似英國的紅橙黃綠標識，但是很可惜的是，它還是一個急診檢傷分級，也就是台灣的就醫分級其實還沒有出來。在醫療沒有分級的情況下，民眾是不可能分級的，這個部分可能必須由公部門進行除了檢傷分級外的疾病分級，讓人民在就醫上有選擇的可能，知道什麼時候要自我照護。

另外，台灣的分級醫療系統試圖引導期待行為的財源模式，但是目前看來還有一些很大的問題，醫學中心要看門診的理由是因為急重症還是不合理，急重症到目前為止或許有一些小小的成效，但是我們認為公共衛生的改變策略，絕對不是把極端值改變而已，應該是要把distribution整個shift。台灣整體公共衛生，包括分級醫療及健康照護的思考模式，可能要整體一起降低，不是只有降低超急就醫的人而已。

另外，台灣的醫療人力方面，GP和specialty的分布大概要多少？目前的確有很多四大科危機，但是四大科危機其實是GP system的危機，也就是gatekeeper的危機，既然強制分級stakeholders這麼多，目前看起來醫療團體和醫改團體都是贊成家醫制度綁強制分級醫療或部分負擔，但是病方、健保委員或立委，現在有幸的是現任立委或許有部分開始贊同這樣的制度，但是很可惜，我們看到上個月的新聞，好像馬上就被健保署打槍了，說會影響民眾就醫權利，但是就醫權利究竟是自由門診的就醫權利？還是急性住院的就醫權力？我們現在看到的是急診如戰場，病人住院方面，真正需要醫療者必須等很久，反而是在門診隨便想看名醫者，排號、加號就有，所以我們希望能夠改變這個問題。

另外，我們有幾個轉診策略，第一、我們醫勞盟主張經轉診者，其部分負擔為零，他們應該受到一些獎勵，這是比照國外的機制。第二、我們認為目前的住院照護服務員都是自費的，針對這方面應該想辦法改變為零，照護服務員必須納入健保體系裡。第三、關於偏鄉地區的交通補助，如果不能修改健保法，應該在原民會或其他偏鄉地方加助，既然市場化的機制無法解決問題，就必須要由稅來提供這樣的服務。謝謝。

主席：請臺灣社區醫院協會謝文輝榮譽理事長發言。

謝文輝榮譽理事長：主席、各位委員。因為時間的關係，我有準備一份書面資料提供各位參考，我針對幾點進行說明，今天坐在這邊的所有專家學者和長官都贊成分級醫療，沒有人反對，這個方向是對的，包括關於健保方面都來向台灣取經的大陸，他們很多醫療體系的管理機制，也都是我們去管理的。他們前年在廣州試行三甲醫院，就是醫學中心，不看一般門診，試行兩、三年後，在今年4月正式通告全國三甲醫院只做疑難雜症和醫療研究技術，要關閉一般門診。他是我們的徒弟，他都懂得我們臺灣現在的不分級醫療是死路一條，將無法承載最後的費用結果。我們不是不知道，我們在二代健保第四十三條中就完全翻轉一代健保的不分級醫療，把去地方醫院看診的部分負擔改為30%。部分負擔一般是20%，如果未經轉診到地方醫院看診，部分負擔是30%，到區醫院是40%，到醫學中心是50%，但是事實上未曾執行，立法院和立法委員們也都不曾發聲，這其實是非常侮辱的，把立法院的立法放在地上踩。大家可能會說我們現在有，現在是使用定額，定額規定很清楚，每年都要公告醫學中心去年平均費用的50%是多少金額、區域醫院的40%是多少金額、地區醫院的30%是多少金額、基層診所的20%是多少金額，但是從來沒有這樣執行過。

為什麼大家都知道要做，喊了二十幾年，醫療資源的分配卻越來越頭重腳輕？我們大家都知道應該要走這一條路，但是沒有用，因為選票最大，沒人敢得罪民眾。所以在這麼困難的環境下，我們當然要給新行政團隊的衛福部和健保署鼓掌，我在基層社區醫療服務將近40年，只有這一次真正看到不是只有喊喊而已，以前的政策都只是喊一喊就結束了，績效是紅字的，只有看到這次新執政兩年的行政團隊有決心要做。第一次編列了22億元給社區醫院，為了壯大社區醫療，以前都是一直編列預算給急重症部分，並且一直增加，最後這些預算都在大醫院。這兩年裡，資源也有分配給基層，106年有2.5億元、107年有4.5億元，家醫整合的部分還有15.8億元。2.5億元和4.5億元開放急診診所提供的服務增加34項，就是加強社區醫療，準備要來承接分級醫療，這部分確實有在做，但也不太敢對民眾增加太多的限制，只能道德勸說，可是這樣做只能算是關起門來教訓小孩。在如此困難的環境之下，無人可以抵擋得了選票的壓力，所以我們一定要有策略，今天我也有提供書面意見，第一點是最重要的，大型醫院不可以繼續新設了，大陸在4月份宣告大醫院不看一般門診，而且後面還說「嚴格控制禁止」各大醫院藉機擴張虹吸社區的專業人才及社區學者，因為大型醫院一再新設，基層醫院只會持續萎縮，所以第一點是最重要的，一定要加以限制。也因此，新竹縣市提出新設醫院只看轉診病人就好了的建議，應該是很好的方向。當然在現今的社會，任何一位委員提出意見，一定會引來外界的批評，但主管官署一定要有guts，畢竟改革不是請客吃飯，一定要冒一點風險，哪些風險是我們承擔得起的、哪些是無法承擔的？但新醫院只看轉診的部分絕對承受得起，因為他們尚未進入市場，沒有任何一名病患的權益會受到影響，舊的病人還是可以持續去就診，所以這項政策執行下去其實不會有什麼變化，最多就是前面罵一罵，後面就沒事了，我覺得這件事一定要勇敢的去做，而且這件事做下去之後，所有委員及民意代表都不會有壓力，否則地方民意代表會逼迫縣長，縣長又去逼迫立委，然後就跟衛福部說地方上要蓋一個醫學中心。據我所知，任何一家大型醫院的擴建、設立，過去從未有失敗的案例，每一件都成立，所以這件事一定要做，做下去之後，就不會有人想要蓋新的大醫院了，未來立委也不會承受太大的壓力，其實大家都知道蓋大醫院並不是正確的方向，我覺得這是第一件要去做的事情。

另外，我要替偏鄉說幾句話，過去幾十年來，針對偏鄉醫療的部分，健保署、衛福部都有提供多項補貼，包括設立急救中心在內，其實是很有績效的，但現在面對大醫院的擴張，由於人口密集處已經密集了，在過度發展下，只能由都會區往非都會區發展，而且他們很會選擇地點，大多是選在非都會區進入都會區的交通樞紐處，所以醫院設立後，政府過去幾十年來在偏鄉地區扶植設立的社區醫療、急救中心都受到很大的打擊，所以偏鄉部分必須要去注意，這些醫院可能會倒閉，因為大醫院設立後會形成磁吸效應，所以短期內必須加重補助。其次，則是真正去落實大醫院必須看轉診病人的政策，這樣在非都會區設立的大醫院才會產生效果，偏鄉的教學醫院如果想要蓋的話，重症部分會比較緊急，但又不會影響到社區醫療的發展。所以我覺得大醫院接受轉診是一個很重要且必須去推動的方向，謝謝。

主席：非常感謝謝理事長精闢的分析、報告。如果各位的發言仍意猶未盡的話，我們等一下也不排除進行第二輪的發言，我一定會替大家保留發言的機會，因為我當主席是最有耐心的。

繼續請新竹市醫師公會林安復理事長發言。

林安復理事長：主席、各位委員。我是新竹市醫師公會理事長，新竹市、新竹縣最近遭逢很大的變化，新竹縣市在30年前，病床數大約是1,000床，當時要看急診確實不是很方便，經過30年之後，在台大、馬偕、國泰等醫院進來以後，目前的病床數大約是3,000床，但就醫狀況有沒有改善？問題其實還是很多，急診還是擠滿了人，門診還是有很多是看傷風感冒的病人，民眾的就醫其實並沒有獲得很大的進步。未來5年內，我們的病床數會增加到6,000床，因為包括中國附醫、台大生醫、交大、馬偕等醫院又會進來，病床數會增加到6,000床，增加到6,000床以後，就醫情況會不會改善？如果目前的分級醫療沒有做好的話，我認為不只是6,000床，增加到6萬床可能也沒用，大醫院的急診處還是塞爆病人，門診仍然是看一些傷風感冒的病人。

目前衛福部推行的政策為什麼沒辦法達到非常理想的成效？依照我們私下的想法，第一，未經轉診，目前只有增加掛號費，可是掛號費增加的金額並不是很多，大概是60元到100元，嚴格講起來其實是不痛不癢。我在看門診的時候常會詢問病人前一天為什麼會去看急診，病人表示要等到下班後才有時間看病，所以就跑去看急診。我又問病人為什麼半夜才去看急診，他說等他午夜場的電影看完後比較方便看病，難怪增加掛號費，並沒有達到讓病人不要去看急診的目的。

第二，政府說要提高門診重症的比例，前一陣子就是在推行這項政策，健保署的用意當然是用心良苦，其實也是好意，但是上有政策下有對策，很多醫師當然不會配合去將病碼加重，但醫院會設計出一套電腦系統，當病名太輕時，電腦系統會詢問醫師要不要做更改，由於每一次都要按，所以醫師會覺得很麻煩，後來就會統統選擇同意增加病名碼，自動up code，這樣其實就失去了健保署用心良苦的美意了。

第三，現在每年的門診量大約要減2%，結果下面也出現一些對策，例如苗栗有一家很大的醫院，它的目標是每一個鄉鎮都要設一個院前診所，這樣的話，它就不只轉2%，轉3%、4%都沒有問題，表示不管上面提出什麼樣的政策，下面就會有對應的對策，造成分級醫療的效果會打上一點折扣。

關於各國現在未經轉診的狀況，臺灣是增加60元至100元，說真的，加收60元至100元真的是不痛不癢，但仍會出現一點聲音，其實這個聲音並不是很大聲，過了也就過了，就像剛才謝理事長講的，如果抵擋得住，過了就過了。至於中國大陸的部分，就像謝理事長所講的，現在是三甲醫院未經轉診，將多收人民幣400元至500元，以前我們是不太看得起大陸的醫療制度，但是現在他們要超車我們了，我們還覺得非常辛苦，因為他們快要贏我們了。如果是在歐美國家，他們是不准掛號的。

未來我們還有哪一些可以做的？第一，醫院部分，我們希望提高基層的轉診率，這是台大生醫醫院籌備處主任私底下跟我們講的，他們願意去做，所以我們在這邊正式提出來，如果原本的轉診率是10%，可以透過賞罰分明的制度來鼓勵他們提高到12%、14%。第二，在民眾方面，我們希望多宣導聰明就醫，而且在進行宣導時，不要每一次都是規定醫師去說如果超過10次就不准看病，健保署可以直接跟民眾講，而不是透過醫師去做，讓醫師來做壞人，應該跟民眾說，只要超過10次就不給予給付。第三，在官方部分，應該去預防人頭的院前診所，因為很多財團法人在設立時都說要做公益，但設立以後，由於董監事都是自己人，賺的錢都是左手交給右手，設立醫院時都說要做急重症，但設立以後就看了一堆的門診，擺明就是要跟健保署、長官作對。

誠如召委所講的，現在是很歷史的時代，新竹地區可以好好來做，成為全國分級醫療的示範區，然後將它推廣到全國各地，這樣的話，輕症自然就是看基層，重症才會到醫院去看，然後我相信全民的健康一定會有保障，謝謝。

主席：謝謝林理事長的發言，他提出新竹從1,000床變成6,000床，結果民眾的就醫並沒有得到更好的品質，我想他提出非常重要的思考，其實全臺灣都是這個樣子，一直增加病床，但民眾並沒有得到全人、全家、全社區的照顧，他提出很重要的思考，非常感謝林理事長。

繼續請新竹縣醫師公會呂紹達理事長發言。

呂紹達理事長：主席、各位委員。現在外面正在水深火熱的抗爭之中，我就給大家來個比較平靜一點的報告，與各位分享我們的偏鄉醫療。就像剛剛謝文輝理事長所講的，偏鄉醫療前面有大醫院在阻隔，所以偏鄉醫療也會滿麻煩的，也會死掉。在偏鄉醫療方面，我們不會因為天氣惡劣而停止，就好像昨天我寫的PowerPoint，而前天雖然下傾盆大雨，我們也必須上山，並沒有因為下雨就停止我們的腳步。在後山因為交通不便，就算是颱風天，哪怕是山崩地裂，我們都要上山，像去年山崩的時候，我們也是翻山越嶺去那邊。因為我們上山，苦是苦我們自己而已，但如果原住民們要出來就醫，苦是苦他們整家人，所以雖然來回要一個多小時的路程，我們還是開車上去了。

我們上山除了能親視患者之外，最重要的是送上了我們的問候，我們的問候也是最重要的醫療，這是很好的醫治方式。長期病如高血壓、糖尿病、痛風、氣喘等，這些病人都是等著我們送藥上去，尤其是長期臥病的病人。螢幕上這張照片中間穿紅衣服的這位老太太，他本來都是臥床而且很自閉，但是經過差不多一年多的治療後，現在都會出來到門口來迎接我們，他手上拿著的是我們在聖誕節時送給他的禮物，這個禮物他到第二年的聖誕節還抱在手裡，他很可愛，其實我們很高興的就是這些感受。

我們去偏鄉醫療看到的都是一些很弱勢的族群，他們的生活功能也常常需要我們幫忙安排及幫助，像照片中這位老太太，天氣很冷，他都烤著火爐，生活起居都不太正常，所以我們除了醫藥教導之外，生活上的教導也是我們在幫助他們，在這樣做之後，疾病才會有一些進步。

另外這位腦麻病人，從他還是小baby時，他媽媽就從山上背他背了20幾公里，快30公里到我們診所來看病，現在他長大了，30年了，已經70幾公斤了，他沒有辦法動，很感謝衛福部及健保署的這個政策，讓我們可以上山去看他們，我們就從鎮上到山上去看他們，那時候剛好是端午節，我們也有送他一些禮物，其實這些都是我們跟他們的一些交流。像這樣的變化，就是因為有在宅醫療，讓我們可以走過去。但是就像謝文輝理事長所講的，我們要走過去之前，中間還是會遇到一些阻礙，這些阻礙就是這些大醫院的設立，因為他們就在那個中間點的地方。

我再繼續講下去，有些病人會將狗、雞、鴨等養在室內，我們去看他的時候，味道非常濃重，螢幕上這張照片就可以看得出來，那位韓國修女還親自把藥拿到他的手上，這就是我們的一種感覺。當然，我們還就要加強他們在運動及其他方面的好習慣，才能減少他們的用藥。另外，我們的臨終關懷也讓這些家屬減少了很多不必要的過度醫療。有幾位是在我手上臨終的，但到最後都沒有受到在大醫院治療的折磨。我們就是一再去偏鄉服務，到後來，這些腦麻的病人看到我們要走，也會送到門口來跟我們揮揮手，這是我們最好的感覺及回報。

接下來我講一下偏鄉醫療所需要的部分，螢幕上我都整理出來了，因為他們的轉診幾乎就等於是在賭命，我們最好就像剛剛前面兩位前輩講的，為什麼要有分級醫療？因為有分級醫療，基層診所才能讓他們有一個就醫的可近性。以上，謝謝。

主席：謝謝呂理事長跟我們分享實務經驗，在座各位都可以看到，全台灣4萬6,000多位西醫師，幾乎每位醫師每天都是日以繼夜在付出專業與心力，尤其是在偏遠、基層服務的醫師就是這樣在做，當然衛福部有努力，但也是所有醫師基於對醫療核心價值的堅持，這股力量絕對不能喪失，不能因為醫療體系沒有弄好，喪失了每位醫師所可以發揮全人照顧的能力，我想這非常值得大家來省思，這是一個非常嚴肅的問題，再度感謝呂理事長。

因為新竹縣市稍微有連在一起，把相關的事情擴大到整個醫師公會的看法，所以我們接下來請醫師公會全聯會吳國治常務理事發言，吳理事也是我們的醫政召委。

吳國治常務理事：主席、各位委員。我今天主要是要從制度面來跟大家做個討論，分級醫療的必要性大家都知道，不過我要呈現一些目前的事實。去年的健保費用已經出現短缺77億元，再加上現在的一例一休及未來的勞基法，如果分級醫療不好好的推動，我想健保真的是岌岌可危了！

從目前的制度來看，目前所有的法令都有分級醫療的精神跟制度存在，可是分級轉診部分則是散見於不同的法律或者轉診辦法中，目前並沒有所謂的強制性，所以這個部分並沒有很好的被執行。另外，健保法第四十三條有規定部分負擔，目前是用定額，但是定率是寫在上面的，醫界一直認為目前這個部分是處在違法狀況，可是官署給我們的回答是合法的，事實上，要回歸到原來的立法精神，立法精神是因為定率不好收，所以才用定額，是有依據的。不是說定率定得高高的，定額可以自己設得很低，那是完全違反立法精神，所以我們認為目前還是處在違法的狀況。醫界對於健保的存續非常有使命感，也認為這是茲事體大的事情，所以醫師公會全聯會經過4個委員會開會，覺得從30%、40%、50%降到20%、25%、35%的可行性比較高。外界常常會認為這是圖利醫界，但其實不是，大家都知道部分負擔是回到健保基金，醫界並沒有拿，醫界只是代收，醫界因為有使命感，再加上替這個違法制度解套。健保法第四十八條及第四十九條規定，弱勢團體若是經過轉診就可以減免，但不經轉診還是照收。目前醫界非常重視這個問題，也傳出來現在要研議三代健保，每次財源不夠就要搞一代健保出來，所以大家也知道財政漸漸出問題了，出問題要怎麼辦？只好調整健保費，但這對民眾的影響是全面性的，在依法行政、在可行範圍之內修正第四十三條，讓局部的影響性存在而已，而且使用者付費也很合乎正義。

這個禮拜討論到藥品部分負擔，也是存在這個問題，所以我們希望官署還是應該慎重考慮，在一個可行的範圍之內修正第四十三條，一定要能夠執行，這是目前在法律上對於分級醫療的規劃，不過大家都知道成效當然不好。

我們也知道健保署提出分級醫療六大策略，至於績效及功效，我已經看到書面資料有呈現出來。就我們了解，六大策略的呈現一定是慢慢出來，從去年的數據和醫界的感受，我們在門診還是常常看到病人只為了求證前一個、前兩個、前三個醫師的診斷，於是又跑來看醫生，就是這麼樣的方便，老實講，醫界感受不到成效，不過我們還是肯定署裡提出六大分級策略。在這部分，我要點出兩點，有關導引民眾就醫習慣以及導引醫院減少輕症服務，這兩個導引落差非常大。在病人這一方的導引來講，好像沒有什麼約束性，可是對於醫院的導引是用降2%扣錢等的做法，都是醫界在承擔這樣子的壓力。所以這兩個導引的落差非常大，這是我要點出來讓大家參考的。

再來要請大家參考的是林安復理事長提到的院前診所，雖然大家知道設標有做了修正，但如果還是用院前診所的話，這個設標的修正就是形同虛設，這是我們提醒官署應該要注意的。我們認為需要更有積極的做法，剛剛提到新竹試辦計畫，那只是衛環委員會提出來請官署研擬一些方法，大家來討論一下，並沒有要做，但就被渲染的好像已經立刻要實施了。不過我拋出另外一個思維讓大家思考，現在醫院的設立是考慮到床數不夠，床數不夠等於門診不夠嗎？這兩個要分兩邊去思考，門診夠了就開放床位沒有關係，可是為什麼醫院一設，門診也開放、床數也開放？這應該從兩方面試著去做。

我們希望從支付制度引導，現在是同工同酬，如果是在基層應該做的，基層就應該給付，不應該在醫院做的，給付就應該非常少，不應該用同工同酬做這方面的引導，這是另一個思考的方向。剛剛林安復理事長還提到，用鼓勵的方式讓醫院門診轉診比例能夠提高，我們在醫學中心常常發現病人3、4點就去掛號，掛到以後醫師只看1分鐘就結束，病人也跳起來了，因為為了掛號等那麼久，結果只花1分鐘就結束，然後醫師也跳起來了，說這個病人占了別人的位置，這種事屢見不鮮，而且醫學中心常常是早上的門診看到傍晚才結束。其實任何對分級醫療有利的政策，即使醫院經營階層告訴醫師想看什麼樣的病人都尊重，但我相信很多醫學中心的醫師會說只先看轉診的病人。

剛剛署裡一直提到要論人計酬，如果病人看病的自由度沒有限縮，我想所謂的論人計酬又是醫界在犧牲了。部長提到偏遠地區採論人計酬，我看起來是可行的，因為那是用地理的關係限縮病人看病的自由度，所以那可能還可以執行。可是如果要普遍在全國實行，我想是很困難的事情。我相信健保的永續是政府、立法院，以及醫界和民眾都應該要負責的，我很感佩邱召委能夠辦理這個公聽會，將問題呈現出來。就像召委提到的，我們要追求的是歷史定位，小英政府在做年金改革，外面圍了這麼多人，年金改革就是為了及早因應，否則以後年金一破產，整個國家就會倒了。所以我想要留下歷史定位，在分級醫療上就應該要加強。以上，謝謝。

主席：謝謝吳常務理事提出很多精闢的建議，就像他提到新竹地區床不夠，是門診不夠嗎？這是很重要的問題。醫師公會對於論人計酬討論了很久，但如果沒有好的轉診制度，論人計酬是不會成功的，我們也試辦過，為了論人計酬，我也被修理好幾年。現在部長提出偏遠地區採論人計酬制度，剛剛吳國治醫師也有建議，對這個我沒有意見，但是北投、士林一帶不敢做啊，因為那裡的居民動不動就跑去振興、北榮，但所有負擔是基層醫師要負擔，這樣怎麼會成功？絕對會失敗的，才會導致做的人很倒楣，甚至損失幾百萬元，每天為了要解決困難都很頭痛。

現在為大家介紹在場的廖國棟委員，也許各位不知道廖委員的豐功偉業，過去我在當全聯會秘書長時，所有醫療政策都是靠廖委員在幫忙，包括醫療法第八十二條等等所有事情，所以全聯會的聚會一定要等到他來講話才能散會，直到現在他對於醫療環境、醫療政策以及醫師公會全體會員的權益都是非常重視，在此特別感謝他。

再介紹陳宜民委員，陳委員也是我的師兄，他爸爸是陳寶輝局長，是以前教我們消化醫學的，陳委員是陽明醫學院第一屆畢業的，非常優秀，也是哈佛的博士，他的理念絕對和我們一樣，我看到他常常和王欽程理事長討論很多醫爭的事情。

現在先請廖委員國棟發言。

廖委員國棟：主席、各位專家學者、各位同仁。謝謝召委讓我有機會跟大家談我們自己的心境與心情。我個人過去從基層衛生所、衛生局，一直到後來自己開業，一路都是在偏鄉，所以我對偏鄉的議題不是關心而已，根本就是親身擔任過重要工作，所以對他們的一些狀況瞭如指掌。

立法院今天有3場公聽會，內政是有關原住民權利的公聽會，經濟委員會則是有關能源的公聽會，所以來得比較晚，但我很想聽聽一、兩個發言內容，因為我不可能全部都聽到。黃尚志是我班上的同學，還有高醫校長劉景寬也是我班上的同學，院長鍾飲文也是我們班上同學，我們那班真的都很厲害。

我們特別要提的議題是跟我的身分有關，跟我長期的選民服務有關，因為其他議題等一下陳宜民委員會分享他的想法。現在偏鄉最大的問題就是交通，我常常下鄉巡迴醫療，早期我當立法委員時還是會擇期下鄉巡迴醫療，眼見那些偏鄉的老人家想看個病，得要搭早上第一班公共汽車到鄉公所所在地的衛生所去看病，看完以後不曉得要幹什麼，一直要等到傍晚有一部車要回部落，他才能夠回去，本來是一件小小的事，他卻得花一整天時間，但有沒有其他方式？當然有，可以叫計程車，但是一部計程車來回車資就要2,000元，他看病花50元，但是要付2,000元計程車資，所以我們對他們非常非常報以同情，而交通部的補助方案有所不及。我們對健保還抱有一點點希望，說到健保，我過去在衛生福利及社會環境委員會將近9年時間，最大的工作就是二代健保，為了二代健保經常挑燈夜戰的工作，我都忘不了。到了這個時候，二代健保也執行好幾年，到底成效如何？真正解決了我們的困難嗎？聽起來是沒有，不然今天就不會有這個公聽會了。就是因為執行一段時間發現還是有很多不足的地方，所以我們不得不再仰賴大家給我們一些想法、一些建議，讓我們知道在朝三代健保進行的時候，有更多專家學者能夠給我們一些建議，這是我今天要表達的第一點。

第二，我是原住民的委員，為了我的選民，我長期一直有一個想法，過去曾經提出，但是沒有被接受就停了好多年，現在看到你們，我很想拋出一個議題來討論。我記得當時楊志良教授給我一個非常深刻的印象，為什麼要推動新的健保政策？為什麼修正二代健保？為的就是不要讓那些貧窮的人因病而貧。我現在要講的是如何不讓這些弱勢的偏鄉民眾因病而貧，這包括很多議題，但我要說的是現在原住民地區享受健保是屬地主義，何謂屬地主義？即山地鄉或離島地區得免相關費用，也就是可以免繳部分負擔這類費用，是屬地的，所以只要是居住在這個地方的民眾都可以享有這個福利，不一定要是原住民。但我最近看到越來越多原住民移居到都市，在都市地區，健保的可近性當然沒有問題，他們可以很方便就找到醫療院所，但是當談到費用的時候就是他們的困境。過去我們一直在談健保相關措施能不能改為屬人主義？屬地主義是既成的，就再加一個屬人主義。免部分負擔的補助就是要照顧偏鄉，尤其是原住民，但如果從原住民的角度來看，我們希望能夠變成屬人主義，因為原住民是經濟弱勢，所以不論他們住在哪裡都得以享有這樣的福利，是符合現在國家在推動的福利政策方向，我就拋出這個議題請大家為我們解惑。

我很想再聽你們多講一點，但是因為我現在是經濟委員會的委員，今天經濟委員會也在開公聽會，所以我必須過去，再加上內政委員會還有一個有關原住民權利的公聽會，我就到此告一段落。你們所有的發言，委員會都會給我們詳實的紀錄，到時候再好好拜讀，謝謝大家。

主席：非常謝謝廖委員國棟醫師，醫界是有倫理的，廖委員很早就幫忙做很多醫療公眾事務，貢獻非常多，我們給他最大的尊敬，他也答應會好好研讀各位的發言內容，我們就一起努力，再度感謝廖委員過去長期對醫界的幫忙，廖委員對醫界的幫忙就是對民眾的幫忙，非常感謝。

繼續請醫界之光陳委員宜民發言，陳教授可以說是最優質的立法委員，在這裡貢獻非常多，掌聲歡迎。

陳委員宜民：主席、各位學者專家、各位同仁。我覺得今天是一個非常重要的時刻，大家知道我們的主席邱委員泰源現在是醫師公會全聯會理事長，這個會期和我一起擔任衛環委員會的召委，我非常非常敬佩他能夠舉辦這樣子的公聽會，因為這是一個非常重要的moment，其實現在在場包括官員在內，大家都有一個共同的期望，這個共同的期望不分藍綠、不分朝野，大家希望的就是能夠透過大家的協調、整合及公聽會，讓基層醫療以及全民健保的醫療服務品質可以做得更好，讓病人的健康可以得到保障，可以更安全。剛剛主席有提到我的父親，那我就稍微講幾句，因為他已經退休了，每天都沒事，所以在家裡都會轉到國會頻道看會議轉播，我回家還要稍微聽他commend一下今天的發言，說我一直在罵人，我就說你以前在當醫生時不是也常常在罵人？我還聽到仁愛醫院的醫師說，你如果看到病歷寫得不好還會把病歷都丟出病房外，有人甚至誇張的說是丟出窗外，我爸爸說沒有從窗戶丟出去，也沒有丟到外面去，只有丟到地上而已。但我要講的是，我爸爸其實非常民主，像現在阿扁後援會的那一位在國內寫中文病歷的台北榮總胸腔部呼吸治療科醫師就跟我說：「你爸爸有尊重我，當時我在仁愛醫院當住院醫師寫中文病歷，他就告訴我沒關係，可以寫中文病歷。」我爸爸是我的role model，他是一位專科醫師，後來他在民國85年退休，回到高雄阮綜合醫院擔任顧問，開始扮演家庭醫師的角色，這也符合了我祖父之前的期待。其實我爸爸剛畢業時，我祖父就叫他回高雄開業，但是我爸爸希望能夠再進修，所以就繼續留在台北，結果一留就留了50年，到最後我祖父都過世了，他還是在台北，後來他終於回到高雄去了，於是我也追隨他的腳步回到高雄醫學大學服務。

我和邱泰源委員有一個共同的願望，我們都希望台灣的醫療服務品質可以越來越好，健保制度可以越來越完整。尤其現在健保署副署長蔡淑鈴也在場，我們一直期待健保署不要把醫師當作傭人，而應該互相尊敬，因為沒有基層醫師支持健保，健保根本不會好，不管是在medical center或基層，很多醫師朋友都是讓健保能夠撐起來的最大助力。從我擔任立法委員以來，我就曾向健保署李伯璋署長建議過，我說核刪的部分一定要注意，不要因為匿名核刪造成民怨，因為都是medical center的人在核刪，他們一刪就要打八折，不分青紅皂白也不能申覆就直接打八折，造成的結果當然就是基層或區域醫院萎縮。現在許多制度正在改變，我們要有理想，包括健保應該也要把預防醫學包含進來。就在上禮拜天，王欽程理事長也帶著高雄醫師公會所有理監事到本席的服務處來，他們一開始的時候有點存疑，他們不太瞭解為什麼我要把疫苗接種擺到健保法當中？我告訴他們其實預防醫學也是醫療服務的一部分，當初是因為要救我們的健保，所以把它切割出去讓國健署編列預算，當時是楊志良署長的想法，但我們還是應該要回歸到健保的精神其實是預防勝於治療。至於在經費方面，它並不會吃到健保的預算，我們希望在說明欄裡面能夠更清楚的要求國健署編列相關經費，讓這個餅能夠做得比較大，甚至因為過去健保的費率曾經調降，造成去年健保收入不平衡，據說賠了100多億元，李副署長也跟我說他很擔心未來健保會因此而慢慢出現基金不足的狀況，所以我們希望在2019年9月1日醫師納入勞基法正式上路之前，健保署能夠在半年前就先精算出到底健保費率應該如何調整。雖然醫師納入勞基法讓病人的安全獲得保障，讓醫師不會過勞，但也因此增加醫院經營的成本，所以健保費率勢必要調整，我們也希望不分藍綠、不分朝野都能把這個狀況向全國民眾說明，總不可能讓馬兒跑又不給馬兒吃草。在這種情況下，費率調整是必然的，現在新藥、新技術都進來了，疫苗不是只有預防而已，也有一些是治療型的疫苗，將來這些應該都可以用新藥的方式來處理。

我介紹一下我的辦公室主任郭主任，我是他服務的第五任立法委員，他之前曾跟過陳杰、林光華、徐少萍等委員，所以他非常瞭解立法過程，如果各位先進、前輩及醫事團體有什麼需要我們服務的地方都可以跟他連絡，等一下他會把他的名片發送給大家。簡而言之，這件事情我和邱醫師一定會通力合作，讓我們的醫療服務能夠做到盡善盡美。我想大家都有一個願望，這個願望就是讓國民的健康能夠得到保障，讓健保能夠永續經營，其實不管是健保或醫療服務，在政府的施政當中都是滿意度最高的，這樣的狀況必須延續下去，當然在這個過程當中，醫改會提出很多想法，包括醫勞盟也有很多想法，我們都希望能夠傾聽民意，把這些意見納入修法的內容當中，我認為沒有什麼辦不到的，請相信我，謝謝。

主席：謝謝陳宜民委員非常感人的發言，他為醫界的努力，我必須用公會理事長的身分予以肯定，尤其這段期間他對於醫療政策的努力及用心更是有目共睹。如果陳宜民委員的父親有在看電視的話，我要跟你講一句話：「你的兒子非常棒！醫界以他為榮，等他回去時，請媽媽把菜煮得好吃一點。」非常謝謝陳教授以及長久以來在高雄地區和陳教授一起合作的前輩，我相信這些溝通的管道會一直存在，醫師公會及立法院一定會把大家的心聲及陳委員的指導好好加以討論。

劉董事長特別打電話來，他說今天整天的會議他都無法參加，他保證下一次立法院召開相關會議時，他一定會參加，接下來請台灣醫療改革基金會朱顯光副執行長發言。

朱顯光副執行長：主席、各位委員。因為老師禮拜天剛好整天都有課，所以他沒有辦法過來，在此先向各位致意。醫改會提出了許多醫改議題，雖然大家的角度不一樣，可能會常常得罪醫界或官員，但至少在分級醫療這個議題上，大家的方向都很一致。今天所要討論的議題有兩個，一個是偏鄉醫療，另外一個是分級醫療，剛才在座幾位先進講的比較多的是分級醫療的部分，我還是要先講一下偏鄉醫療的部分，因為台灣現在人人都有一張健保卡，但是同卡不同命，要怎麼樣在整個健保資源分配等方面用一個比較大破大立的想法去解決這些問題？當然，這些並不是醫療問題，因為健康不平等可能還有很多是預防環境或整個照護環境的問題，但是我們也不希望健保只是醫療保險，它應該是一個健康保險。

分級醫療方面還有一個議題，為了這個議題，醫改會明天要號召70個團體來立法院，當然，我們沒有抗爭、沒有包圍，而是要和4個黨團的總召討論醫療法修正案。我們看美國Obamacare的改革，就會說他們不像台灣有這麼好的健保，但是他們會覺得，很多健保沒有cover的地方或偏鄉的地方應該讓這些免稅的醫院去負擔更大的公益的責任。我們現在健保就算有調整部分負擔或什麼，其實大部分的結果都會被「雙殺」（double play），一個是被財團法人醫院的擴張（不斷興建）殺掉，另外一個就是可能會被醫學中心的擴張（不務正業）給殺掉。醫學中心的部分如果有時間我再講。但我還是希望，其實醫療法去年5月就完成初審、出衛環委員會了，5、6月間又陸續爆發長庚、馬偕的事情，我們原本認為民氣可用，應該很快會通過，沒想到時間過得很快，一年馬上就要過了。

根據健保公布的財報，其實很多財團法人醫院在偏鄉也是虧，但醫療財團法人其實是一個大水庫，只是他們不願意撥很多錢用在雲林麥寮等地。所以我們要怎麼學美國的Obamacare，要求抵稅的公益醫療或醫療照護應該有一個政府的公益委員會去要求他們deliver到那個部分，而且黃煌雄監委也講過他要求要做的是CPC，就是Clinical Preventive Care。這件事情怎麼樣去要求他們deliver到那個部分，而且是跟當地合作，請當地基層醫界一起去當醫療公益委員會的委員，去決定這個方案？我覺得這是要想的啦！特別是我自己，我跟謝前理事長一樣，我們都來自南投，我來自竹山，他是草屯，這些問題我們從小看到大，有關怎麼樣去結合這些財團法人醫院免稅地去做這件事情，我覺得是我們要認真思考的。

另外，有關分級醫療，我們不反對民眾要盡很多責任，包括聰明就醫（choosing wisely），全聯會也有提，我們也非常敬佩，因為我們醫改會網站上就有一個專欄叫「聰明就醫」，我今天帶來的刊物裡面也有教大家不跑醫學中心要怎麼做。這些醫改會一直都有在網站上宣導，但是不要被雙殺，也就是不要讓民眾唱「獨繳戲」，「繳」是指「繳錢」的「繳」，還是要設法避免被雙殺。民眾多繳錢了，甚至有些人會說：有錢人任性，他願意繳錢就可以不用分級醫療就醫！我們需要想一下這件事情。

之前提到不要讓民眾唱「獨繳戲」，我們比較希望的是，怎麼樣讓財團法人醫院不要一直擴張，真正回到照顧偏遠弱勢才能免稅。另外則是醫學中心，我記得衛環委員會也有做過決議，就是醫學中心任務指標裡面特別要求看primary care的比率多高、下轉比率多低，或是CMI怎麼樣的，就不要叫它醫學中心。

根據醫改會在「別讓『醫學中心』淪為『輕症門診中心』」專題中所做的分析，其實每200萬人就要有一家醫學中心，這是國際標準，我們的醫療網也是這樣寫。台灣2,300萬人卻有26家醫學中心，足足超過1倍，但是為什麼我們的急診、重症病人還是要在那邊等？我覺得這個問題要想一下。同樣是醫學中心，有的真的很辛苦，今天在座包括高醫、台大，他們要看很多重症病人，但是台北某家醫學中心的初級照護率是百分之十九點多、將近20%，也就是每5個門診病人就有一個是初級照護病人，比區域醫院的平均百分之十八、十九還高，它也可以叫醫學中心！如果醫學中心任務指標不去處理這一塊的話，我覺得可能會讓調漲部分負擔的效果有限，謝謝。

主席：非常謝謝朱副執行長精闢的發言。我覺得有關分級醫療的部分有時候要反過來思考，實施分級醫療並不是醫療體系的問題，而是想要給民眾最好的照顧，讓他們發生問題的時候，能夠馬上有一個負責的、很熟悉他或他家庭的醫師來提供照顧，轉診又有效率，這是對病人最好的照顧，這一定要去宣導，包括choosing wisely就是這樣，最聰明的就醫方式就是去找家庭醫師，很多基層醫師和部分社區醫院醫師都可以擔任家庭醫師的工作，可以這樣組合。

我們台灣已經有足夠的條件讓每個民眾都有一個好的家庭醫師，這才是最重要的。拜託醫改會共同向民眾宣導，讓大家知道這樣才是對民眾最好的就醫模式，不但轉診方便，對大醫院也好。大醫院的醫師一天有一半的門診不是在看自己的病人，都是這樣，用掉很多精力。人是血肉做的啦！很多心臟科的教授看完門診時會說自己今天看了50個病人，累得不得了，但是其中差不多有30個病人並不是他的case，應該在很多層次就把他看掉了，結果卻影響到他真正給心臟病的時間，難道這是好的現象嗎？我覺得應該站在民眾的立場來宣導相關的事情。

非常感謝醫改會長期的努力，我們絕對會朝同一個目標攜手合作。

現在休息10分鐘。

休息

繼續開會

主席：現在繼續開會。請陳委員曼麗發言。

陳委員曼麗：主席、各位學者專家、各位同仁。謝謝邱P委員，立法院有關醫療的問題現在都唯他馬首是瞻，因為他也是醫師公會全國聯合會的會長。

有關醫療的部分，尤其分級醫療已經講很久了，但是我常常覺得，要達到大家的理想目標可能還需要一些時間。其實最理想的方式是，現在的分級是醫學中心、區域醫院、地區醫院和基層診所，這四個系統統統都要非常完善地做一些串連，而且大家可以互相流動，這樣才能夠做到平常有各自的任務，但是有需要的時候就透過轉診制度來進行轉診。當然，我相信台灣的醫師系統應該都沒問題，因為台灣的健保世界馳名，甚至因此而讓我們台灣人的平均壽命都延長了，也就是說，我們台灣這方面的成果非常、非常地好。

對於這個體系，我們現在希望的就是能夠把轉診制度做好。我們當然希望大家不要統統擠到醫學中心去，最好是能轉診，但其實我也在這裡面看到一些問題，包括在地區醫院或基層診所做了處理之後，要是覺得問題可能比較嚴重，就往上轉，可是從醫學中心把病患往下轉的機率好像比較少，所以不管上轉或下轉的系統，我們希望都能做好。但是這種情形可能不是醫療團隊的問題，而是民眾觀念的問題，民眾看到大醫院就覺得他們那邊的儀器和設備會比較好，但是對診所的儀器和設備可能就比較沒有那麼大的信心。所以我們很希望小病在社區診療系統都能夠滿足，有比較大的問題才轉到比較大型的區域醫院或醫學中心。我認為應該鼓勵基層醫療系統的醫生，為了讓他在這個部分能夠盡心盡力，所以我們希望能夠提高給付，讓家庭醫師、社區醫療都能夠在社區發揮更大功能。至於大型醫院，包括醫學中心和區域醫院，是不是都能夠減少門診時間？好像成大醫院已經宣布從7月份開始不再有週末門診，就是希望大家不要再往大醫院跑，因此地方系統可能要建置得更好，讓大家在地方系統就能夠得到滿足。至於週末不開門診，不論是醫學中心或區域醫院，其實各大醫院都應該要有統一的做法，這樣一來，整個國家的制度才能夠建立起來。剛剛我有提到，若要實施轉診制度，包括上轉及下轉，如果下轉比例減少很多的話，民眾要有充足的資料，自己也要有這樣的觀念，但這部分可能還要透過中央的系統做更廣泛的宣達，如果宣傳系統做得不夠，民眾很可能還是自我判斷，為了求安心，又覺得大醫院的醫生多，儀器也會比較好一點。

再來是有關偏鄉的部分，其實有些醫師平常都有在偏鄉服務，因為我們都非常關心偏鄉及離島地區，包括台東和澎湖都有一些案例，有一位醫師自己買了一艘船在澎湖看診，但是後來他走掉了，還有一位醫師自己在台東那邊開了一家醫院，這當然是非常疲憊。所以針對偏鄉的部分，我們希望衛福部能夠多多加油，把人留住，我們希望能夠有在地養成的公費醫師，有在地養成的公費醫師當然非常好，可是要怎麼樣能夠把人留下來才是重點，否則最後人還是會移動。

最後就是衛福部的遠距醫療，醫療公共系統能夠透過網路傳輸，影像也可以傳輸，讓大家不要再遠距離奔波。我們非常肯定衛福部在這方面的努力，但我們希望傳輸是穩定的，如果傳輸不穩定，大家又會對基層失去信心，所以我希望大家一起努力，讓所有民眾都能夠得到好的照顧。而且要做得比較公平，不要讓所有資源都在城市，我們希望能有更多資源在偏鄉，讓偏鄉地區都能夠被照顧到。立法院常常都在討論偏鄉的問題，包括原住民地區及離島地區，大家都在討論該怎麼辦，還有轉診的問題，我們希望大家一起努力把這個系統建置好，謝謝。

主席：謝謝陳委員，陳委員過去對全民、軍眷及偏鄉都非常關心，他特別提到對民眾的宣導，「民可使由之」，一定要好好指導一條正確的路，讓他們智慧的選擇，否則民眾怎麼會知道現在的基層醫師幾乎都是非常優秀的教學醫院主治醫師出來的，他們怎麼會知道看病最重要的是醫師好好用心看，而不是靠儀器在看病，這些都是要教的，陳委員提出這樣的見解，非常令人敬佩，這些都是我們要努力的。

接下來介紹兩位優秀的立法委員，一位是吳焜裕委員，他是臺大公衛學院的教授，對食安、環保等各方面都很專業，有他在，我們都很輕鬆，他對醫療也和我們一樣非常關心。再來是醫界之光林靜儀委員，在座大家應該對他很熟悉。兩位委員比較晚來，有點可惜了，因為前面幾位講得非常精彩，不過相關資料都會送給大家，除了拜託幾位委員在這裡給我們鼓勵、指導以外，會後也再共同努力實行好的政策，非常感謝大家，也隨時等候你們的發言。

繼續請護理師護士公會全國聯合會林珠委員發言。

林珠委員：主席、各位委員。今天的主題在談分級醫療的強化與推動，大家可能會認為護理在這方面是什麼角色？是否只是配合的角色？當然我們也覺得我們大部分都是配合的角色，可是我們想要針對幾個問題提出來跟各位長輩、各位前輩分享一下。第一個，分級醫療的強化跟推動，我們一直強調希望能夠有無障礙、友善的就醫環境，既然是無障礙，又要友善，還要分級，在民眾教育這一端就非常非常重要，很多就醫狀況如果前端都要護理人員去擋，告訴病人不適合掛急診、症狀太輕、檢傷5級等等，其實應該去區域醫院、地區醫院，或者基層診所就可以了，這是把責任加諸在護理人員身上，我們覺得這部分應該要制定更多政策，因為這屬於民眾的教育，應該不只是讓護理人員單獨承受，全聯會希望整個政策制定及推動，既然要無障礙，又要友善，那就應該更清楚讓民眾能夠了解，甚至制定更清楚的制度讓民眾遵循，因為不是單一護理人員在決定分級，期望各位長官能夠協助。

再來就是要強化醫院的出院準備跟追蹤服務，鼓勵病人出院之後能夠趕快回歸社區，目前都在推動出院規劃PAC，可是在銜接過程中，從醫院端到PAC，再到長照這一端，以目前制度來看，需要很多很多評估以及資料的彙整等等，聽說資料一整本多達好幾十頁，等評估好之後才能下轉，我覺得這個部分，以護理人員來看我們期望它能夠更簡化，讓轉診更順暢，而不會礙於看到這麼多的評估單，大家就會覺得算了！就讓病人自己看要到哪個診所就好，辜負出院準備服務的美意。所以我們期望整體的制度設計應該更簡化、更容易，讓民眾能真正友善地轉診到PAC或居家部分。

第三點部分，如同前面也有很多人提到的偏鄉地區，因為今天另一個主題是偏鄉。偏鄉醫療很多部分是有關居家護理及在宅醫療，事實上有很多的護理人員參與居家護理及在宅醫療。我們接到會員反應，因為去年居家護理部分加入總額，所以它被discount，我們認為原本採點值保障方式，1點1元，可是這麼辛苦的居家護理，誠如剛才幾位前輩提到要翻山越嶺，或跟小貓小狗、養雞養鴨的一起照顧居家護理的病人，所以希望健保署能對這部分有特別的規劃，保障偏鄉及居家護理的點值不會因為整個大總額的關係受到影響，這是我們居家護理會員特別提到的部分。

最後，剛才提到轉診的部分，剛才有同好提到他來自南投，事實上我也來自台東，我深刻的體會到真的要落實、稽核轉診，去看這些醫師是否真的有整合病人的病情認為需要轉診，落實轉診制度。這部分是我最近受到的一個痛，醫師們覺得轉診時需要寫這麼多單子太麻煩，就讓病人自己處理，這根本就沒有落實轉診制。以上很簡短的報告，也希望大家給予一些指導，謝謝。

主席：謝謝林珠委員，從護理的角度讓我們思考這是一個團隊，絕對不是由誰負起單獨的責任，未來都說團隊仗，但目前基本上醫師在團隊中還是擔任比較主導的角色，不能把壓力給其他的醫事同仁。過去談護理人力時，一直希望做好分級醫療，其實可以減少護理人力的需求，也可以均衡護理人力，因為很多護理人員希望能夠在離家比較近的地方工作，他們也很優秀，但是有時候因為要照顧小孩、家裡，所以未來的長照、社區醫院如何reclude這些優秀的護理人員，醫院的護理人力就可以不用這麼多，可以分散到社區，又可以讓社區找到人力，這樣才能解決現在的護理荒、人力荒。這也是大家可以思考的部分。再度謝謝護理師護士公會！

請高雄醫學大學附設醫院黃尚志副院長發言。

黃尚志副院長：主席、各位委員。我本身是內科也是腎臟科醫師，如果過去有參與，大概是在台灣的腎臟病防治花比較多的精力。因為我是醫療副院長，所以除了急重症以外，如同剛才林珠老師提到，關於出服或後端的社區長照都屬於我的管轄範圍，所以我想用一個比較宏觀的觀點來看這件事。而我的頭銜是高醫，所以我也代表高醫發言，這大概是因為陳宜民委員請我們一定要派人，最後就指派我出席。以高醫而言，它除了是醫學中心也是醫學大學，所以有它應有的社會責任及使命感。

剛才主席談到分級醫療的目的是讓民眾在基層得到更好的照顧，在醫學中心能夠聚焦於急重難症，這些我們都完全贊成，以高醫的立場也是完全配合。我也要提到我們在醫學中心也很辛苦，病人來得多也不能拒絕，所以分級醫療也可以減少醫師的負擔，在這個立場上我們是一致的，而且是絕對遵照的！

今年開始健保署有很多的計畫及規定，院長與我都有參與，之後我們就思考應該如何配合來達到分級醫療的目的？在此說明我們的經驗提供給各位當成參考：第一、對醫學中心或大醫院而言，要達到分級醫療需要目標，也就是你的對象有誰？因為我們知道民眾到醫院，要轉去哪裡？總是要有對象。對我們來說，面對這麼多、幾百家的院所也不知道應該要找哪一家，我們可以做的就是家醫科建立了家醫群，現在高醫大約有17群114家。除了家醫以外，我是腎臟科的醫師，有很多訓練出去同門的醫師或很多在高雄的好朋友，這些就變成專科群。我們跟王欽程理事長及林俊傑基層醫師協會，在很多聚會的場所建立這樣的connection。這不是只有高醫在做，各位可以看這兩天的報紙報導長庚及高總也在做，表示這幾個醫學中心應該有這樣的sense，建立合作關係，這牽涉到未來轉診、病人隱私等等，還是需要簽一個合約比較安全。

第二、剛才林老師也有提到，沒有一個好的工具的話，是轉不出去的。叫那些醫生寫這麼多資料，因為他們已經夠忙了，沒有人寫那些資料，所以我們比較幸運，有資訊的配合，還有一些小計畫。我們做一個雙向轉診系統，反正門診部分點進去要轉去哪裡，就會出現Google Maps，病人住哪裡，附近有什麼院所，看醫師要家醫群、專科群等都可以篩檢。比如他要哪一間，或他原本就在某位醫師那邊看病，我點一下，這位病人相關的轉診單及檢驗資料就可以轉出去，這樣就很方便！而且如果與我們合作，要從家醫群那邊加入，我點一個按鈕，他可以看到這位病人的資料，不能看到所有病人的資料。甚至我看到旗山醫院與它的基層可以透過影像看到資料，這部分在現代已經不算困難。所以工欲善其事，必先利其器，我們在這部分有滿好的經驗，而且要雙向，不要把球丟出去只有你在接，你丟出去卻沒有人接，這樣的狀況也不好，要雙向流通。

第三、我們都有管控，比如每週轉多少人？去哪裡？都有管控這些資料，而且轉出去的案子我們有提供獎勵，所以要提供一些甜頭讓醫師拿到，這樣才能落實，也可以從這些資料來看數字有沒有一直成長。

再者，住院部分也是一個問題，住院從PAC、出院準備服務到下面的轉銜，這是家醫群處理的，這一點我們也做得滿成功，所以這些都要依靠制度的建立！

我提出幾點建議，比如民眾就醫自由限制部分很多前輩都有提出來，在此就不說明，我還是贊成要有適當的限制。其次，急重難症給付部分還是應該落實，因為我是內科醫師，內科醫師最衰，每樣都調漲，只有內科沒有調整，所以內科的常務理事在這裡，我們最近在內科醫療協會也在談，覺得奇怪大家都調整，只有內科沒有，打折後卻更低。最後，有的病人要轉診出去，基層部分也要夠強，尤其是整合性照護，比如糖尿病、腎臟病等也要有能力接得起來。球要接得起來，捕手能力太弱投手一直投，變成每顆球都暴投，這樣也沒有辦法，病人也是會跑回來！這是我的一點建議！

就偏鄉部分，高醫從86年做到現在，已經做很久了，像我也去過6年。我覺得偏鄉現在有些要求過於專科化，其實偏鄉是一般的、全科化最好，有專科再轉診。我開車100公里去那裡，結果他還要開100公里到我們醫院或別的醫院看病，有點浪費！我們希望新的偏鄉也應該有新的公共衛生調查，因為現在手邊的資料差不多是二十年前的資料，疾病型態已經改變。以上是我的報告，謝謝。

主席：非常謝謝黃副院長這麼精彩的報告！給我們很多的啟示，也提供很多他們努力的成果，都是我們醫界的資源及國家的資源，大家可以互相學習，特別再感謝高醫。

有些其他單位的代表好像沒有來登記，如果要發言的話，可能要先來登記。

請高雄市醫師公會王欽程理事長發言。

王欽程理事長：主席、各位委員。我今天最主要是要講基層的現況及困境。這一張投影片是從衛福部的資料找出來的，可以看到基層診所醫師人數占所有醫事人力的35%，總共有1萬259家診所；去年統計近5年新開業診所有四分之一歇業，也就是4家就有1家歇業，而這些歇業診所平均存活只有2年4個月，最主要就是四大科的診所。現有2,200萬人口中，105年有92%民眾曾到基層就診，表示基層非常重要，也可見基層的可近性及方便性是非常值得讚許的。但我們也看到一個事實，有24%的民眾到過醫學中心門診、33%的民眾到過區域醫院門診，也就是每4個人就有1個人到醫學中心門診，每3個人就有1個人到區域醫院門診，我想這是不可思議的，全世界大概就只有台灣才有這種情形。

其次，基層門診申請金額占全國門診總額的33.6%，占健保總額的22%。由87年到105年的統計發現，基層的占率逐漸下降，門診占率從42.4%降到33.6%，且下降趨勢還在繼續當中，醫學中心及區域醫院的占率則逐年上升。105年基層總共看了1億8,832萬人次的病患，占全國門診量的64%，申請金額卻只有33%；醫學中心只看了10%的門診量，申請金額則是26.8%；每次到醫學中心的門診費用是3,261元，基層是748元，醫學中心的費用是基層的4.6倍，可以看出在基層看病會比較省錢。在醫院的申報中，門診占54%到60%，急診及住院只占40%到46%，所以醫學中心與區域醫院的角色錯亂了，他們沒有照顧重症，反而把重心放在門診。

接下來我要談的是這幾年政府到底做了什麼事？台灣醫療的規劃是每200萬人要有1個醫學中心，但是現在台灣有23家醫學中心，超過了多少！而且每家醫學中心都是1,000床以上、2,000床以上，政府完全無法遏止這些醫學中心的擴展。如果不以強力政策來導正，即使這些醫學中心再多設一點，急診還是會壅塞，重症病人還是住不進去，甚至門診也還是「三長兩短」，所以政府政策非常重要。其次，我們常常談到分級醫療的部分負擔問題，然而健保才開辦，不到三個月就停止了。

醫改會一直對基層有些誤解，我想來解釋一下，其實基層醫師90%具有專科醫師或次專科醫師的證照，能力應該沒有問題，我們常常看到在批評基層醫師能力很差，就只是因為這10%沒有專科證照，其他90%都很好，為什麼不講那90%好的呢？其實大醫院也有一些資淺的醫師，而且大醫院是「三長二短」，品質一定會好嗎？這是不一定的。此外，基層診所受到較多限制，包括審查限制、回推限制，又說基層的設備不好，但我們要反思一下，真的需要這麼多重裝備嗎？台灣的CT、MRI在全世界的占率不是第一，但使用率絕對是世界第一。同時，有些疾病剛開始時的症狀看不出來，一定要到某個stage才看得出來，所以說基層延誤這完全是一種誤解。數據會說話，在糖尿病照護方面，連續10年來，基層醫師獲獎率都超過醫院的獲獎率，基層醫師有62%獲獎，醫院只有40%獲獎。

剛才談到大陸，我們來看看大陸分級醫療的現況。去年人大會議通過將分級醫療變成國家政策，而且是5年計畫的施政重點。我去年到杭州去，詳細問了他們相關情形，第一，他們推動家庭醫師制，慢性病及兒童必須登記家庭醫師，現在已經有80%的人登記，也就是250萬人。大杭州市目前已經有接近1,000萬人口，他們一級、二級、三級醫療單位的部分負擔，分別為0、10%、20%，採定率制，不是定額制，如果未經轉診就到大醫院看診，在杭州是要加收300元人民幣的掛號費，相當於台幣1,500元，以杭州的生活水準來說，在台灣大概就是3,000元，所以不經轉診就先繳3,000元，再繳其他的部分負擔。他們看病時，政府機構或企業有時候可以補助，但未經轉診者，政府機構或企業就不予以補助。杭州規定三級醫院一年內門診量必須減30%，而協和醫院甚至已經沒有門診，只看急診及轉診。另外，他們限制教授專家在大醫院的門診時段，每個人必須撥出10%到local的衛生單位駐點看診。整個來說，我們的魄力跟大陸相比差很多，所以最主要還是政府的決心及魄力。另外，大陸也採用經濟手段，對未經轉診病患必須減少補助，更規定大醫院減少門診，這是非常有力的政策。

我要提出下列建議：限制醫學中心擴建，至少新建的醫院不設門診部，只接受急診及轉診。你既然是跟縣政府或當地政府說急重症沒有人照顧，你就去照顧急重症，你到當地設醫院就不要看門診。我覺得還必須把一個東西列入評鑑，就是PPF制，有些醫院是沒有底薪的，醫師要如何生存？只好拼命看病人，這樣大醫院怎麼會想將病人轉出去呢？有些醫師根本不想轉出去。縱使今年減少了3%的門診量，但是我們必須預防院前診所的設立。

再來是在評鑑時訂定醫院的轉診比例。日本的醫學中心門診必須達到一定的轉診比例及下轉的比例，醫師看病人必須有一定的下轉比例，這些都有相關的規定，達不到這個目標就會被降級。或許醫學中心會說，如此一來他們會很難生存，我說不會很難生存，因為幾年來擴建這麼多，哪有老闆再拿錢出來的？絕對可以生存，縱使是2%或3%，還是可以生存，醫學中心不要跟基層競爭門診就診量，醫學中心有更大的責任，尤其我們的醫學是很先進的，我們的醫學中心必須減少門診量，提高急重症之治療，讓他們進行研究，發展國際醫療及先進的生技技術，其實台灣的醫療還是有資格賺取國外的外匯，我們應該改變方向，讓他們替國家賺取外匯，如果現在不改變這個制度，幾年之後，醫學中心已無資格及能力去幫國家賺取外匯。

此外，方才提到聰明就醫，我們必須將疾病加以分類，將疾病分級做好，不是只是檢傷分類分級而已。拜託在座的民意代表及醫改會團體，為了健保的永續生存，你們必須督促政府做這件事。

剛才也提到部分負擔層級，小英演講提到以經濟手段誘導病患到基層看診，我想這是非常有用的，有人說提高部分負擔沒有用，其實日本以前的部分負擔是30%，結果有一次降至10%，醫療費用立刻上升，所以這個方法絕對有用，部分負擔絕對可以遏止浪費，甚至可以利用部分負擔這項機制達到分級醫療的目的。日本的部分負擔是30%，韓國則為住院20%，門診為30至60%，台灣現在大概只有10%，我想我們的部分負擔還有調整的空間，尤其是醫學中心及區域醫院。此次全聯會提出調降各層級的部分負擔，未經轉診改為醫學中心35%，區域25%，地區20%，基層15%，這是一個非常務實的做法，希望立法諸公及政府能更接受此一法案。

最後，有關基層的部分，我們可以看看世界衛生組織的宣言：初級（基層）醫療就是要達到社會公義，而且能夠讓所有人享有健康的水準。在第八條裡寫著：要達到這個目的，就必須政府強力的政策、策略及行動，並且協調所有部門一起來合作。今天為了健保的未來、民眾的健康及醫界不再血汗，應強力推動分級醫療機制，或許大家會有壓力，但「人在公門好修行」，大家要有這個心，不要想這樣壓力很大，就一步一步務實去做，這樣才有前途。謝謝。

主席：謝謝王理事長非常完整的報告，這其中有其過去多年的智慧及經驗。我看他這幾天直到深夜還未入睡。他最後一句話非常感人：為了健保的未來、國家的未來及醫界不再血汗，應趕快來落實執行。他也提出部分負擔方面要趕快來處理，並提出醫師公會的建議，雖說只是建議，行政部門也應該加以重視，不要受媒體影響，有些就是故意要攻擊你，反正只要是你說的，另一邊的人就猛攻你，實際上被打的是民眾及台灣的未來，那實在很可惜。我舉個例子，有次報紙報導賴揆喊停，結果這則報導一出來，行政院隨即致電跟我說，賴院長完全沒有針對這部分做出任何的評論，賴院長本身也是醫師，他很清楚未來要怎麼走，所以報紙就是亂報導，我們立委也是血肉做的，也會看民意，一旦看錯就慘了，所以有些事還是要證實。雖然我們堅持理想，應為就當為，只是我們還是要注意民意，一旦民意被誤導，將會影響整體政策的發展，我們希望行政部門多堅持理想，我們民意一定給你們最大的鼓勵及支持。

請醫界之光的林委員靜儀發言。她幫醫界做了很多事情。

林委員靜儀：主席、各位學者專家、各位同仁。謝謝主席，實在不敢當。其實今天這場公聽會就是全聯會的理事長說什麼，基層各位醫師怎樣的想法，我們就怎麼樣去推動，所以，方才理事長說看民意，我們就是看醫療界的民意。

針對今天所談的推動分級醫療及強化偏鄉等主題，我有幾點想法想跟大家一起討論。第一件事，其實健保署及衛福部每次提到分級醫療制度就說是小病看小醫院，大病看大醫院，這句話就是錯的，這句話讓民眾產生誤解，他們最先反駁你的就是，我怎麼知道我的是小病，開這種大絕，萬一我變大病你要負責嗎？你就免了！所有的病都先到基層，基層醫師認為你需要轉診才會轉診到區域醫院、醫學中心，所以沒有什麼小病看小醫院，大病看大醫院的道理，這句話是錯的。除非是緊急事件，一看就是沒有心跳了，必須馬上送大醫院急診，這沒話講。但是所有的不舒服及疾病，由誰告訴你這是小病或大病？是基層醫師來告訴你這是小病或大病，由基層醫師來判斷你需不需要轉診，需不需要到其他次專醫師那裡進行治療，所以，應該說分級醫療第一件事，所有的不舒服究竟只是「艱苦」或真的是有疾病，第一線就是由基層醫師加以診療，這才是第一個分級醫療的態度。全世界沒有這種小病看小醫院的這種話，你看其他國家的分級醫療制度，就是你的GP在哪裡，排到你的GP，GP看診後再幫你轉診，所以我們一開始所說的這個訴求是錯誤的，那會誤導民眾，整體概念就是錯的。

第二件事情，剛剛其實邱P也提到，這段時間我觀察了一般媒體及非常重要的媒體，像我去年跟康健雜誌的編輯聊過，我說你們雜誌有沒有出過幾本有關「你家附近家醫科醫師就是你最好的照顧醫師」的出版品？沒有，他們出版的刊物內容不外是「有哪幾家大醫院有不得了的團隊」，或是「你要找對醫師看對病」，而他們所報導的都是區域級以上的醫院及醫學中心，所以，今天就算是願意蒐集資訊看這類刊物的民眾，他所拿到的資訊還是某某醫院有某某團隊很厲害，我可能罹患什麼病，我要來找這些醫師就診。長期以來，就算專業的健康相關媒體，也從未以分級醫療制度及概念來看待台灣的就醫型態及習慣，這是過去20年裡，包含媒體界在內的現象，我希望媒體界能幫忙處理這件事。剛剛邱P也提到，去年修正了勞基法之後，台大醫院原本說要停開星期六的門診，這只是基礎開端而已，基本上台大醫院應該停止所有直接掛號的門診，全部只收referral的門診，結果我們看到所有的媒體一片罵聲，沒有一個媒體說：「台大你早該做這件事了！」然後今年成大說7月之後要停禮拜六的門診，我很少看到有主張病人權益、關心醫療改革或是關心醫療制度的媒體或團體，在這個時候大聲的出來說：「這個對！分級醫療制度就是要一步一步把大醫院的門診慢慢地只接受轉診，而所有的病人應該先回到基層。」因為這兩個是很重要的東西，那在場有些媒體很在乎台灣未來的醫療改革和分級，還有很多關心民眾、關心健保、關心給付制度或是關心醫療改革的很多團體，今天政府如果有任何一點開始要落實分級醫療轉診動作的時候，你們也稍微幫腔說這樣做是對的嘛！可是沒有啊！甚至有的團體還跟著罵，說這個沒有用，說哪些弱勢病人會怎麼樣、怎麼樣，胡扯！我覺得是因為第一線的醫師看到這些問題，向政府不斷的講要分級醫療，大家想盡辦法配合來做，我也看到政府有這樣的想法，但是媒體和各種各樣的團體在這個過程中並沒有幫忙去教育民眾導正這個觀念。

接下來還包含幾件事情必須處理，關於藥品給付和藥品的提供，民眾會說在基層拿不到好的藥，這個就牽涉到藥品成本、藥品給付以及所謂的醫藥分業。我今天好像沒有看到藥師的團體，既然這個國家要做醫藥分業，藥師也都說他們可以協助，那他們在這個部分有沒有做布建，讓醫師開了重要的藥品，而他們可以協助把藥品提供出來？這個部分沒有做，只有把責任和壓力加到醫師身上是不合理的。再來，我們政府應該要處理兩件事情，第一件事情，我一直覺得PGY訓練被嚴重的專科化，那專科化的結果，所有的PGY都在center受訓，你看的都是高科技，都是高重度武器，PGY的學生看心臟內科，心導管被裝成那樣，他怎麼會覺得自己以後應該要回基層去照顧民眾基本的高血壓、基本的心血管疾病？所以訓練的概念是一個問題。第二件事情，因為今天是談偏鄉醫療的強化，過去長期以來，有關我們的部屬醫院，差不多在十幾年前政府的觀念就錯了，那時候是認為部屬醫院就和私立醫院一起競爭，你活得下來就活，這是錯誤的，因為靠現在健保的給付方式，PPF或者是case payment，基層偏鄉是不可能靠這種給付活下來的，既然二十幾家部屬醫院幫我們撐住了偏鄉，那國家的資源就要先把這二十幾家部屬醫院撐起來，這是國家對偏鄉醫療最基本的責任嘛！整個制度包含給付，先把部屬醫院撐起來，部屬醫院與地方的基層醫師才有辦法作為健保以及醫療最下面那一塊最基本的地基。

我也要提供給各位幾個想法，第一個，目前我們在提中型以上醫院的床數，包含不容易聘到護理師所以減床，可是它有一個問題，就是很多時候床數報得那麼多是因為可以拿比較多的給付，要算總額的時候會比較好算，那大醫院床數多就可以多聘一些醫師，我的門診量可以大嘛！所以衛福部應該要重新思考現行的床數開成這個樣子，到底有沒有符合分級醫療制度以及落實真正給付的方式？這個部分我覺得要重新檢討。第二個，剛才有很多醫師提到上轉和下轉的問題，我覺得那個系統要流通啦！本席早年在醫學中心，那我學妹在婦產科診所，她會跟病人說到時候來我這裡生，雖然我覺得一般自然分娩不應該在醫學中心生，但是因為現在基層的女醫師不太接生了，她變成會轉來，那我看一看覺得還好，因為我做counseling，抽完羊水之後，我說你先回診所去做一般產檢，等要生再來，為什麼我可以做到這種上下轉？因為我和我的學妹很熟，彼此之間清楚知道，所以患者會安心，知道你把我轉給誰，這個人會照顧我，所以在地方的醫學中心、區域醫院和基層之間如何有一個雙向的瞭解和整合，我覺得是重要的，這樣患者也會比較安心。第三個，就是現在在做的，剛才高醫也有提到，就是慢慢把一些可能整合的，或者是需要地方安寧的病患把他轉出去，其實上個禮拜邱P和我又去嘉基考察在宅醫療，那不同的衛生局有不同的做法，台中市衛生局呂局長的做法是先整合地方基層，確定基層的動能如何之後，病人就一個、一個的拉回來，說實在啦！要叫大醫院把病人一個、一個丟出來是不可能的，因為健保制度還沒改的話，重症給付沒有拉上來，這些病人它會養著，所以地方衛生局在這個動作裡面是重要的。

最後我再補充一件事情，現在我們也在想辦法一起努力，我想基層的診所協會曉得，四大癌症篩檢在基層很難推動，所以過去都在醫院推動。這點我不怪衛福部，因為過去不容易推，那大型醫療院所人多、資源多，個管比較好生，所以都往這裡去，可是你想想看，四癌篩檢都是健康的正常人或是還沒有症狀的人，結果他們都在大醫院裡面篩檢癌症，這樣是正常的嗎？所以這個部分我們也謝謝大家，在這半年慢慢再去做一些協調，健保署的制度去做一些改變。再來，癌症篩檢和地方兒童健康檢查應該都是地方基層第一線要做的事情，讓基層第一線好好的把民眾的健康照顧起來，醫學中心患者少、給付高，就專心去做急重難症，這才是未來很重要的部分。我覺得今天在場的醫師們都有這個概念和想法，但是更重要的是包含團體和媒體，因為這個需要大家一起來協助，謝謝大家，謝謝主席。

主席：謝謝林靜儀委員，真的很難得，身為一個醫學中心的主任能夠這麼瞭解基層醫療的特點，並且針對醫療體系應該怎麼樣做提出一個很精闢重要的評論，非常的感謝，我們繼續來努力。

在吳焜裕委員發言之前，我要先介紹一位到場的委員，介紹他我就要站起來，因為過去幾十年來他對醫療非常的　有貢獻，尤其在台北市醫師公會，等於是20年來，這樣講好像比較老，應該是說一起長大，我們歡迎對很多醫療政策最支持的李彥秀委員！他還特別趕過來，台北市醫師公會和她是結合在一起打拚的，當然台北市醫師公會的一些……

李委員彥秀：沒有藍綠，沒有陣營。

主席：對，絕對沒有，在比較敏感的時候他都會稍微支持我們一下，我個人是非常的感謝。說實在，在醫療健康方面，我們共同為了民眾的服務和照顧而努力，合作得非常棒，也感謝你的蒞臨，等一下再請你指導。

接下來請吳委員焜裕發言。

吳委員焜裕：主席、各位學者專家、各位同仁。其實說起來，本席對醫療制度和政策方面是比較不瞭解，不過我從1997年回來中國醫藥大學教書，到現在差不多快21年了，對於這當中的轉變，我一直在想，到底現在學校的教授和老師是算什麼行業？現在的老師好像是服務業，其實是服務業耶！你要服務學生，包括美國也是這樣，美國的有錢人去讀耶魯大學，老師不能隨便當掉他，你如果把他當多一點，學校就會來找你，如果要把他當掉或是把他開除，學校要負責幫他轉學，不然捐款就不會進來，就是這麼現實的事情。台灣慢慢也在轉變，我覺得醫療的行業當然是為了照顧病人的健康，讓病人得到最好的照護，讓他生活能夠比較好過，所以慢慢也要去思考它現在是一個比較高級的服務業，比較專業的服務業，其實可能要這麼想。

以目前的情形，如果要和第一級的醫學中心來比，就像台灣和中國或是台灣和美國的武器比賽一樣，地方的診所和那些醫學中心不能比，所以反而要回來思考怎麼樣照護病人，讓病人願意到基層，這個也很重要。至於是不是要調降部分負擔，我剛才來的時候已經先請教過健保署副署長，從去年開始調整部分負擔之後，病人去基層診所和醫學中心的變化到底有多大，當然他剛才給我的資料只有4、5個月而已，從去年的4月到9月，所以變化很有限。根據他給我的資料，減少去醫學中心的有0.4%，去基層醫療的增加0.6%，這樣的變化對我們學公共衛生的人來講，看起來沒有統計上的意義，中間的區域醫院和其他地方醫院幾乎沒變，只有差0.1%。當然我們可以說是因為調整的費用比較少，但是我認為這和所在的地區也有關係，如果是在台北調整，這怎麼會有影響呢？台北的交通這麼方便，醫學中心這麼多，根本就不會有影響，如果是在比較鄉下的地方，我覺得影響可能會比較大。

我想在做法上，第一，因為我不知道健保局的政策研究做得怎麼樣，有多少人負責在做這些東西，所以本席一直覺得衛福部應該有一個智庫，專門針對這個制度來研究未來健保的支付、給付是不是要做一個改變，如果再照目前這種制度支付下去，我覺得要改變很困難，我們應該針對分級醫療來規劃整個健保的給付，而不是就以前的制度來挖東牆補西牆，這樣效果會很有限。第二，為什麼要讓這些病患來基層醫療？我覺得預防醫學應該很重要，在宅醫療就是類似有做到這方面嘛！未來應該要把預防醫學納入健保的給付，這樣基層的醫生就能夠去教鄰居或是他照護的病患怎麼去預防疾病，民眾和醫生就會建立很好的關係，這樣子他一定願意來，要不然基層醫療和這些醫學中心去拚都會輸，人家武器那麼齊全，要怎麼和它拚呢？

我認為剛才高醫黃副院長說的很有道理，台灣的電腦技術是很發達的，很多東西都可以藉由電腦來做，這個其實是沒有問題的，衛福部應該要主動來開發軟體，幫助這些轉診制度可以更簡單，不要用很多表單來為難醫生，這哪有辦法呢？所以衛福部或是健保署或是醫事司應該要主動開發軟體來幫助這些基層醫院的醫療系統才對，因為這個沒有困難嘛！以台灣的資訊和電腦科學在世界上的排名，像台灣大學，我看統計的資料，它在世界是排前20名的，所以做這些東西哪有困難？我們應該要系統性的來檢討，尤其是健保制度的給付，你如果沒有整個來改變，用這樣來改變部分負擔，我認為要改變這個分級醫療的醫療行為很困難，尤其現在這些醫學中心都已經建立了，我們也發現一個醫療中心一年賺健保就賺了上百億元，這樣實在是不好，我們應該要整體來檢討，本席認為應該做比較好的政策評估，來幫助分級醫療要怎麼樣做好，感謝。

主席：非常感謝吳委員，他在醫學院和公共衛生學院有很多朋友，所以吳委員是從各個角度來瞭解，然後站在國家的立場來做一個分析，希望我們趕快來推動有效的策略。我們今天不是只有說說而已，真的是很難得，大家也知道衛環要開一個公聽會沒有那麼簡單，現在時間很緊湊，我們願意拿出時間，幾個關心的委員也都抽空來，所以一定要有一個具體的策略出來。

接下來請對醫界貢獻非常多的李委員彥秀發言。

李委員彥秀：主席、各位學者專家、各位同仁。其實在醫界很多議題上的學習，我長期都是跟著理事長的腳步，雖然他今天是會議的主席，但是我必須尊稱他為理事長，因為他長期在公會對很多議題的關注都是我們學習的焦點，雖然我沒有醫界的背景，但是這20年來我也跟著他不斷的學習成長。同樣的，分級醫療這件事情也是我和邱泰源委員，包括林靜儀委員，還有衛環的幾位委員長期所關注的，我們都知道醫療資源是非常稀有的資源，醫療資源是稀有財，所以這麼寶貴的資源要如何好好運用，珍惜的運用就更為重要。

雖然分級醫療在衛環委員會討論了非常長的時間，討論了很多次，但是我們從每半年檢討衛福部在醫學中心的門診量來看，到底有沒有因為一些政策的調整而有數據上的改變？事實上從我上一次來衛環答詢的過程當中，我沒有看到很顯著的改變，所以我更認為今天的公聽會有其重要性，要特別感謝這麼多位理事長今天都來到現場，你們都是醫界非常重要的人士，你們的意見都非常的重要，可以協助我們未來跟衛福部做一些溝通監督的時候，能夠以更有效的手段和方式，對現在醫療的M型化做一些調整。

我們都知道在過去5年，醫學中心的成長率每一季都超過5%，總門診量成長了507萬件，累積的成長率超過6成，對於這樣的數據呈現，其實過去我們都希望醫學中心應該把所有的心力去做一些重症的研究，在門診和輕症的部分應該回到區域醫院、小型醫院及診所，讓醫療資源可以更普及化，當然這個需要很多不同的政策和手段，好比我們不斷在鼓勵也在教育民眾，其實地方醫院和診所，包括家醫制度都可以在第一線協助很多病患瞭解他的需求，至於衛福部如何有更有效的政策，當然這需要聽大家的意見，我們未來會監督和建議衛福部可以有更好的一些方法和方式。

健保署在過去這幾年有提出了幾個手段，包括提高重症的支付標準，還有要求醫學中心和區域醫院要減少初級照護件數等，包括我們都關注到成大為了因應減少初級的照護，在7月要關掉週末的門診，這種具體減少門診的做法當然值得鼓勵，但是我們也關注到民眾的抱怨，他們會打電話給衛福部或者是衛環委員會很多長期在關注的委員，他們認為就醫權利受到影響，所以我覺得要如何透過政策的引導來壯大基層、壯大地區醫院，其實這還是民眾比較關心的地方，而且分級醫療不能只靠醫師去處理，衛福部如果只是延續過去的手段和方法，沒有去調整自己的腳步的話，我認為目前醫療資源M型化的狀態還是沒有辦法改變。

至於那個手段和方法到底是什麼？或許是教育民眾，有更多的宣導來讓民眾知道，我們都知道現在很多輕級、初級的病患，如果醫學中心的門診開太多的話，醫病關係長遠下來，事實上會非常的緊張，因為一個政策的改變，有很多不利的部分都是要醫界來承擔，所以有時候對門診看太多的醫師來說，反而是懲罰到醫師自己，我想邱委員非常的清楚，這個政策的改變最後反而懲罰到醫生，醫生是被動的，沒辦法，我的門診掛號量就是這麼高，好比邱醫師一樣，在這個部分要如何去做一些調整？我覺得很多事情是雙向的、多向的，如果分級醫療的腳步要做得更好、更快，我覺得衛福部的手段可能要與過去有一些不同的做法，那這些做法到底是什麼？我認為可以多管齊下去處理。總而言之，創造雙贏的醫病關係是大家長期在喊的，但是如何去做？我知道民眾和醫師或許在這個過程中有一時的短痛，因為新的政策在推動的過程中，民眾會覺得他就醫的權利受到影響，但是如何去做一些宣導，我覺得可能要經過那個過程。我們身為民意代表支持衛福部推動這項政策時，需要跟民眾做更多的說明。除此之外，這項政策在處理的過程中不能因為某些團體的要求而做一些改變，既然我們認為政策是對的，是未來我們必須要做的，就必須持續努力去推動，如果隨時調整實施的日期，這項政策的效果就沒有辦法按照預定的時間呈現出來，我相信衛福部應該非常清楚我指的是什麼，因為在上次委員會會議中我已經詢答過了，所以，今天我也不再點名多說了。

再次感謝今天現場來了好多位學者專家，還有醫界一些好朋友，有幾位是我特別邀請前來的，感謝你們，也謝謝邱召委給我這個機會做說明，謝謝。

主席：謝謝李委員，她是我們醫界的好朋友，也是最好的支持者，她給我們很多的指導與幫忙，在剛才的發言中她也給行政機關暗示要有積極的作為，我們都知道，你們做事情一向都很努力，但對這一塊請大家要拿出最大魄力來處理，我們當然是以民眾就醫權利及醫療品質為最優先，所有的改革都是建立在這個基礎之上，問題是很多改革有些民眾居然不知道我們是在為他們謀福利，甚至還有人認為是醫界為自己謀利，所以，行政機關一定要幫忙，告訴民眾這樣的改革並不會造成人們心裡的痛，只是一個觀念上的改變而已，只要提升民眾就醫的品質，就會讓整個醫療系統改善，這就是我們這一代需要發揮的智慧，再次謝謝李彥秀委員長期以來對醫界的支持。

接下來請勞苦功高的中華民國診所協會全國聯合會曾梓良前理事長發言。

曾梓良前理事長：主席、各位委員。今天很榮幸受邀參加這樣一個公聽會，對這次公聽會的舉辦，我們是不是可以把它看成是分級醫療上一個很重要的timing，我們看到過去的政府對年金問題因為沒有給予適時處理，導致大家現在要為此流血流汗，各位剛才在進到會場之前應該都有遇到一些讓人覺得驚心動魄的場面，這些都是為了年金改革而引發的陳抗；事實上，健保實施20年來也產生很多問題，否則，基層醫療院所不會越來越萎縮，大醫院越來越擁塞，立委諸公也更不會在這裡召開公聽會，假使我們現在不趕快積極做一些改革，再過幾年進行改革時，會不會也同樣發生流血流汗的場面？請大家深思這個問題，也是個人今天在這裡語重心長的提醒。

接下來我要給各位看一張圖表，即衛福部於105年11月所提出之6大策略與24項工作要點，非常感謝衛福部的長官，你們真的非常用心，這些策略與工作要點都有逐漸落實去做，也產生一定的效果出來，但一般民眾的感受卻覺得這些效果並不是很明確，這也是我們的心聲。

健保法第四十三條對於定率制有很清楚的規定，但政府卻不作為，其實，定率制是一個很好的強制手段，但法擺在那裡就是不做，邱召委曾在一兩個禮拜前提出要讓這個制度可以實施的意見，即降低比率，讓地區醫院變成25%、醫學中心變成35%，這樣就比較可行，此議經過媒體報導後，隔天我們就看到蔡淑鈴副署長公開表示「樂見其成」，我們覺得非常開心，惟再隔一天衛福部更高層的長官竟然出來說：沒有這回事。讓我們熱切的心馬上又冷掉了。經過剛才邱召委解釋說部長、院長並沒有說這種話，而是媒體亂寫的，不過，這至少是一個很重要的開始，假設定率制可以作為分級醫療實施上一個合理且重要的手段，我們就應鼎力支持這樣的作為；當然，還要有一些相關配套，比如基層要好好照顧病人，這樣醫學中心定率制的實施才能水到渠成。

去年4月在李伯璋署長努力推動下希望能把部分負擔調高，惟醫學中心的轉診跟未經轉診跟過去比起來，從原先150元變成250元，增加100元，講真話，我的病人對這項費用調高都覺得無感，相信很多人都知道，在台灣有城鄉差距，在資源豐富的大型都會地區，民眾對此可能真的無感，但在偏鄉民眾的感受就真的有差別，對差一點點錢的定率，民眾其實是不太有感覺的。

所謂數字會講話，現在我拿到一份中區醫學中心費用成長率的相關資料，從105年的10月到106年的10月可以看到數字都是呈現成長，中山醫大甚至還可以成長到20%，實在很驚人，相信健保署應該也有這方面的資料，你們真的可以比較今年比去年成長多少。當然，我們知道　健保署有推出雲端的政策，要求所有的醫生必須上雲端去看病人的檢驗、病歷及藥物資訊，大部分基層醫生都很配合，舉個實例來說明，假設我在門診有60個病人，我對每個病人都必須先上雲端去看看他們的檢驗、病歷資料，即使診所內是使用2MB企業型的雲端通訊設備，快的話大概也需要花30秒的時間，所以，看一個診就要多花60分鐘，其他醫護人員、行政人員及藥局也相對要配合，總共需要花費的時間，大家有沒有想過？老實說，整個醫界都非常努力配合政府的政策，但整個過程讓他們花費更多的時間，這無疑是讓醫護人員更血汗，健保署卻沒有增加任何費用與給付，今天我們暫且不談錢的問題，因為大家的努力都是為病人好，他們來看診，醫生當然要知道他們過去所做的一些檢查、吃哪些藥物等病歷資料，但即使大家這樣努力，在分級醫療的推動上仍然成效不彰。

我在這裡要特別感謝台中榮總，他們跟基層醫療診所共同推動雙主治醫師制度，也就是說，當台中榮總有病人要下轉到基層醫療診所的時候，不論藥物或看病都能透過像line的資訊平台來做個連結，讓同一個病人在醫院或是基層醫療診所受到的照顧都一樣好，用的藥物也一樣，目前中部地區已有二百多家基層醫療診所跟台中榮總簽約合作，在這裡特別向台中榮總致上感謝之意，以上所說都是我們醫界所做的努力。

接下來我要談的是有關分級醫療所面臨的困境及最大迷思，根據我自己所做的分析，政府在規劃政策的過程中，最主要的考慮就是民眾的權益不可受損，在醫療這一塊所講的民眾權益就是指民眾有自由就醫權，但所謂自由就醫權是否合理？實不無疑問。是指民眾今天高興看哪一家醫院就看哪一家醫院、喜歡看哪一科就看哪一科，還是想找哪位醫師看病就找哪位醫師看病？民眾能否享有這樣完全沒有限制的就醫權，請各位深思。

其次，醫療費用不可增加，當部分負擔增加一些時，媒體馬上就打臉、開罵，這樣是對的嗎？再者，就醫的方便性還要再提升，之前健保署曾推出假日看診的措施，基層醫療診所為了實踐分級醫療以提供更好的醫療服務也認真配合，我舉自己一個實際的案例，今年2月過年期間我的診所休息4天，我原來是想利用過年前後的禮拜天看診，甚至願意提供員工雙倍的待遇，結果此議提出後，診所的護理師、其他員工，以及隔壁合作的藥師立刻給我打臉，甚至揚言若真要看診就共同抵制我，他們不要錢只要放假，結果最後我被迫不開了，所以，2月份總共28天中我只看診21天，沒有達到合理的門診量。在此我要強調的是，假日看診不是只需要醫生而已，其他員工包括護理師、藥師在內也都要配合，即便是醫生想看診，其他員工若不願意配合最後也是徒勞無功，因此，我們希望政府對假日看診應該有更寬廣的思維，整合真正想開放看診的院所，不能強迫基層醫療診所假日一定要看診。

對以上提到的三點，包括民眾能否擁有自由就醫權、部分負擔能否作一調整，以及就醫的方便性如何使其更趨合理，都值得大家好好深思；最後，我們要在這裡呼籲，如果分級醫療不做妥適處理，將來基層醫療診所一定會崩盤，到時候醫學中心必然會被輕症患者給塞滿了，最近我們看到英國在這方面發生了很大的問題，值得我們好好思考。以上意見，盼供各位參考。

主席：謝謝曾前理事長，這幾年來他非常認真投入分級醫療制度的研究，並把自己的經驗跟大家分享，讓我們可以從不同的面向來看這個問題，謝謝曾前理事長所發表的高見。另外要跟各位報告的是，中午我們就不休息，請大家一邊用餐，一邊發言，大概到下午一點半就可以圓滿結束。

接下來請員榮醫院張克士總院長發言。

張克士總院長：主席、各位委員。在還未計時前先對衛福部的長官表達關心之意，因為從這裡看過去，有戴口罩生病的都是衛福部及健保署的長官，你們真的很辛苦，我也想知道，你們生病時到底要到哪裡去看病？除了關心你們的健康之外，對於將來若實施分級醫療制度，像你們現在得了感冒要到哪裡去看病，我也很關心這個議題。

目前我在彰化縣員林市擁有兩家地區醫院，所以，現在就以經營醫院十幾年的經驗來跟各位做一個比較務實的分享，首先我們來談今天討論這個議題的主要原因及共同目標為何？我認為就是要讓健保永續經營下去，大家對這樣的答案應該沒有任何懷疑，可是健保若要永續經營下去一定會遇到一個很大的難題，就是國內人口老化的情況非常嚴重，在沒有幾年前國內老年人口只占總人口數的10%，當10%要進到11%的時候，健保花費在65歲以上的人口大概就占了39%，現在老年人口即將進到14%，亦即所謂的高齡化社會，再過七、八年之後就要進到20%，到時候將會變成超高齡社會，當老年人口只占一成時就要花掉四成的資源，所以，一旦占上兩成之後怎麼能夠用呢？這的確是一個很大的問題。

針對國內醫療現況，我只能說已走到「大醫院人滿為患，小醫院倒一半」的困境，這兩種情況都是我們所不樂見的，因為大醫院人滿為患，遇急診往往一床難求，而且很多看診的都是輕症的病患，據統計，這種情況就占了七、八成左右，排擠了急重症病患看診的需求，事實上，醫學中心不光是看急症與重症的病患，它還有教學與研究的功能，可是大量的醫師被排到病患的服務上，讓醫學中心教學與研究的功能嚴重受到排擠，此不僅造成血汗的醫護，也同時阻礙到整個醫療體系的進步，以上就是大醫院目前所面對的困境。

至於小醫院方面，由於倒閉很多，也間接剝奪偏鄉社區鄉親就醫的權利，過去他們在偏鄉社區努力經營，有些根本是在賠錢，或許北部的人會說，這是因為交通不便而導致的結果，我們認為這是你們台北天龍國的人說的，在台北光是捷運線上就有好幾家醫學中心，再看看我們偏鄉地區，比如南彰化的溪州到員林開車就需要花40分鐘的時間，若有溪州的老先生或老太太要到員林的地區醫院看病，豈不是要花更多的時間？他們跟大家繳一樣的健保費，但在就醫上所受到的照顧卻是非常非常不公平。

其實，在20年前彰化縣本來有56家地區醫院，現在只剩下29家，在這裡面有幾家都是大型財團法人的附屬醫院，事實上，這20年來已從原有的56家減少為24家，這些地區醫院光是彰基的財團法人分院就占地七成，所以，真正實質的地區醫院只占二成多，還不到三成，其他七成都是屬於彰基的分院，這樣的財團法人根本是一頭怪獸，包括秀傳醫院在內，幾乎占了整個彰化縣醫療資源分配的65%，一個縣的醫療資源，他們的體系就占了65%，請問這樣合理嗎？其他地區醫院又怎麼能跟它們比呢？我的醫院在員林市，他們花50億元蓋一家地區醫院，而且都不用跟銀行去借款，完全用現金，在此前提下，我們如何能跟他們相比？基本上，我們跟他們是處在非常不公平的競爭條件下，他們擁有公共資源、有公共財、可以接受捐贈等等，我們都沒有，甚至有些公務機關還給予他們公務預算的補助，我們也都沒有，連他們採購的成本都比我們低很多，在這樣極不對等的條件下，試問我們如何跟他們競爭？有鑑於此，建議衛福部未來在修法時，對醫療財團法人跟醫療社團法人必須有所區隔，因為兩者是完全不一樣的概念，前者擁有公共資源，政府對他們應負起監督與管理的責任；至於後者，政府則應給予輔導與協助，所以，將來在修法的過程中，對醫療財團法人應該要做一定程度的限制，否則，任此情況繼續發展下去，對整個醫療體系的建構是非常不利的。彰化在開辦健保之前，原來還是三分天下的局面，醫學中心、地區醫院及基層診所享有的醫療資源各占百分之三十幾，但現在地區醫院僅占16.2%，若再扣掉剛才提到的彰基的財團法人分院、中國醫藥學院的分院，剩下10%多一點，從百分之三十幾變成百分之十多，情況不可謂不嚴重，此已造成地區醫院嚴重萎縮，甚至可以說已經到了要插管的地步，這對民眾就醫的權益非常不公平，因為目前彰化縣26個鄉鎮當中已有15個鄉鎮沒有地區醫院的設置，影響的人口高達46萬人，相當於一個南投縣，試想南投縣若沒有任何一家地區醫院，住在偏鄉的老先生與老太太們又如何就醫？他們除了必須長途跋涉到離家很遠的都市去看病，還要花上一整天的時間，浪費許多時間與資源。

當然，為落實分級醫療制度，民眾是要教育的，剛才多位先進都有提到這一點，我就不再贅述，現在要跟各位強調的是，地區醫院在經過這二十多年來的洗禮，已從原來七百多家不斷倒掉到現在只剩下二百多家，這麼多年來歷經評鑑制度的優勝劣敗，如今能夠存活下來的基本上體質都還不錯，因此，請衛福部多幫我們講話，畢竟行政機關幫忙講話都比較具有說服力；同時，還要教育民眾不能想看哪家醫院就看哪家，完全沒有限制，要教育他們不是有錢就可以看大醫院，而是要按照病情來分辨。

再者，對醫院的設置要也有公平的基準，剛才我已經就地區醫院跟財團法人醫學中心做個比較，建議衛福部必須對各醫療院所維持同一個藥價基準，這是一個齊頭式的平等，不是買的多就會便宜，畢竟我們的健保給付都是一樣，所以，未來藥價基準應儘量走向多元化；此外，我認為地區醫院應該儘量做到同病同酬，未來DRG的加成能夠儘量一樣，而且點值應該從優。現今在真正的傳統地區醫院只剩下10%的情況之下，若是遇到緊急需要插管治療的病患，你們可能需要給予一些點值優惠或點值從優等等，但有關點值從優的部分還是需要排富，畢竟有些財團法人醫院非常的有錢，政府不應再補助。事實上，政府經費應該真正要補助給需要的地區醫院，而且我認為不論在偏鄉或非偏鄉、都會區或非都會區，凡是地區醫院不具有規模上的優勢，所有地區醫院願意做急重症、願意救命，我認為都應該予以補助，而且要大力的補助。事實上，我非常贊成補助偏鄉地區，但員林地區到底是否列為偏鄉？員林地區尚有五、六十萬人口，但員林的地區醫院急診室都已經關門，現在只剩下田中與北斗勉強利用政府補助資源還活著，雖然這些醫院急診室尚未熄燈，但卻沒有後續的醫療服務，通常病患都是一送來就轉診。我曾經在醫院救過一位死了9分鐘的病人，搶救生命的時刻真的是分秒必爭，該名病人被救活回去之後，繼續擔任保全的工作。如果當時沒有我們這一家地區醫院以心導管技術救該名病患一命的話，他若得等到被送到台中地區的醫院一定就死定了，我認為醫院要救急，對於這些還活著、願意做急診的地區醫院，政府應該想盡辦法大力的予以支持與補助，對於目前還活著的地區醫院，我認為應該做到點值從優等等。囿於時間的關係，我就不再贅述。

最後，我想要表達的是，現今衛福部健保署的長官都還滿有心，也很願意來改革，方才我也聽到衛環委員會有幾位委員的發言，包括林委員靜儀所講的第一句到最後一句話，我都完全贊同，相信在大家的努力之下，這是一個最好的時機。我們應該導正現今醫療扭曲的制度，也應該讓醫護人員不再血汗，不但要讓民眾就醫更方便，也要讓健保永續經營，這是一個最好的時機，希望大家努力共同來寫歷史。謝謝各位。

主席：非常感謝張總院長如此用心良苦，提出非常好的見解，如同你所言，這真的是最好的時機。係因醫護人員要納入勞動基準法，在整體醫療體系中，健保已經瀕臨爆破點，如果在這個時候再不拿出魄力來處理，恐怕會對未來醫療體系統造成莫大的衝擊，最終受傷的還是民眾，地區醫院絕對是我們醫療體系中最珍貴的部分。以前我前往地區醫院做評鑑時，院長就先向我們哭訴，許多評鑑委員就會告訴他們，你們乖乖的做門診。我一聽到心裡就想：慘了！如此豈不是造成診所都爆滿了？事實上，這些地區醫院也不能關門，有些地區醫院是從祖父、父親傳承下來的，而且醫院的老臣都靠這間醫院在養家活口，所以這間醫院不能倒。每每我們聽到倒了一間地區醫院，不禁就心痛一次，這也是近幾年我一再呼籲地區醫院要如何轉型，成為社區醫療的基礎。有一次我到員林地區看到張總院長的醫院還滿大的，這表示你們做得很好，但是這一定很辛苦。謝謝。

請中華民國基層醫師協會林俊傑理事長發言。

林俊傑理事長：主席、各位委員。今天我是代表中華民國基層醫師協會前來參加本次公聽會，主要從基層醫師的角度來看兩個問題：一個就是分級醫療的問題，另一個是基層醫師投入偏鄉醫療的問題。第一、就分級醫療而言，我認為基層醫師在從事gatekeeper，醫院則是在做急重症治療，但有一項很重要的觀點是，分級醫療也是一種分級合作，這不是僅將病人切割分為輕症或重症。世界衛生組織有提到一項很重要的觀念，所謂「全能健康照顧」是包括全人、全家及全社區在內。就基層醫師的角度而言，以前我們不只在照顧一位病人，也是在照顧其全家人的健康，甚至推展到社區的健康營造。

向各位先進報告最近高雄的一些經驗，高醫體制以前就在做大、中、小的健康照護及雙向轉診，但是未來可能要更落實輕症轉到基層診所。目前高醫、高榮與高雄長庚均是透過家庭科醫師整合照護醫療群在做，高醫體系另有成立專科的照護群，所以我非常認同方才林靜儀委員所言。事實上，醫師與醫師之間是一整個團體，我們很早以前就有推動醫師開放性的制度，我常常有一些病人轉診到醫學中心，都是透過醫療群進行轉診。譬如，我認識高醫、高榮、長庚或阮綜合醫院等醫學中心的醫師，只要我有時間，一定會親自打電話給轉診病患的醫師，請對方醫師照會該名病患的情況。如果醫院醫師願意花大概半分鐘至1分鐘時間來關心與基層醫師的互動，如此一來，該名病患便可獲得連續性的照顧。我認為醫療就是一種公益，這點實屬重要，尤其台灣醫療透過以前一些先進的努力，慢慢發展到現今的成果，我們應該把醫院當成公益財，它屬於公共財的一個部分，所以不應該由財團以利益的方式來做分配。比如，財團法人醫院有接受社會國家的補助享有免稅，所以每年醫院都有很多的盈餘，應該有依照一套制度或法律，將醫院的盈餘再回饋到病人的健康照顧上。

第二、我要與大家分享基層醫師投入偏鄉醫療，我想這一部分剛剛比較少有醫師提及。最近中華民國基層醫師協會、高雄市醫師公會、家醫群等團體的力量，我們投入偏鄉地區的醫療服務，譬如高雄市那瑪夏區位處非常偏鄉的地區，以前小林村就因為發生土石流而遭到滅村。此外，我們投資高雄市桃源區的梅山，梅山就是從甲仙進去的偏鄉地區，這兩處都屬於偏遠醫療地區。方才，新竹縣的醫師有提到，我們運用健保署的居家照護計畫進行醫療服務，這次我們是結合醫療團隊來執行。因為我有學弟是家庭醫學科的醫師，他在當地擔任衛生所主任，實際上，有時候我們在同門聚會中會有討論到，對一些普通疾病，我想家庭醫師都可以扮演良好照顧者的角色，但是，他提到包括像一些糖尿病、高血脂或高血壓等患者的眼底有問題，還有包括一些退化性關節炎的病人，他本身有行動不便的問題。通常我們前往偏鄉做醫療服務，往往車程需要三個半小時至四個小時，相對這些偏鄉地區的病人到市區就診，也需要花費三、四小時的車程。方才有位院長提到，或許病患為了要掛某位院長的門診，只為了讓院長看診5分鐘，他需要花十幾個小時等待，所以這次我們將小兒科、內科、眼科、復健科及牙科等組成醫療團隊，邱召委也非常關心此事，歷年來邱召委就一直很支持我們，我們組成醫療團隊進入這些偏鄉服務，不僅支持他們進行一次性的醫療，我們所扮演的角色是去觀察這些地區有哪些醫療需求、有哪些制度是需要改變。我們對此的想法是，第一、偏鄉民眾是有很多的共病，再加上行動不便、出外就醫的困難，所以我認為需要醫療團隊的支持，我相信基層醫師都願意扮演這樣的角色。第二、偏鄉地區的居家醫療與居家照護實屬必要，我們這次不只是直接請他們出來看診，對於行動不便者，我們還挨家挨戶調查其醫療的需求，所以未來我們會在醫界發表一篇文章，我們要討論基層醫師投入偏鄉醫療所發現到的一些特點。第三、我認為政府正扮演著很重要角色，尤其是立委及行政部門官員，一些醫界先進方才也提到，身在公門好修行，我們可以制定更好的政策，還有醫療資源的配置，俾利偏鄉居民能夠得到更好的醫療照顧。這次我們從醫界為出發點，我們還結合衛生局、衛福部部立醫院及健保署家醫群，大家一起努力，如同世界衛生組織所講的，我們希望將臺灣打造成為醫療理想共和國，以達到政府、醫界與民眾三贏的局面。以上報告。謝謝。

主席：謝謝中華民國基層醫師協會林俊傑理事長的發言，他針對分級醫療提出許多具有建設性的建議，我們非常的感謝。

請中華民國消費者文教基金會朱紀洪醫師發言。

朱紀洪醫師：主席、各位委員。首先我要說明的是，消基會不是把醫療當作消費者消費的程度來看，而是消基會收到民眾一些意見反映，所以我們就醫界的問題提出一些建議。事實上，本人在消基會衛福委員會擔任召集人，這是由醫界與非醫界所組成的，所以我們都處於精神分裂狀態，要處理兩邊不一樣的狀況。就像今天我們到這邊好像也是一個不平衡的狀態，不過，我現在還沒有吃藥，所以應該精神還算正常。以個人的經驗，我在醫學中心、區域醫院、地區醫院及診所都當過負責人，也在公、私立醫院都服務過，我也去過國內、國外的醫療體系，所以我希望個人的表達能夠比較中性一點。剛才我們提到的很多事情，我擔心到時候醫學中心變成只會看重症，結果卻不會看輕症，真不知這些醫師將來要怎麼辦？在此變革之際，這些都需要做更進一步的考量。我可能要分兩部分做說明，第一個是消費者的立場；第二個則是醫界的立場。最近我們召開過一次會，消基會成員對外發言，凡是未經過內部會議討論，統統屬於個人意見，不代表整體消基會的意見，所以我現在的發言屬於個人意見，並不是消基會的意見，但希望提供意見給大家參考。以往消基會都一直在強調價格，依照最近的趨勢已經不再強調價格，而是強調品質，所以先向大家報告這項觀念。第二、依照消基會的立場，凡是病人有合理的就醫方便性，而不是方才有幾位前輩所提到的只強調方便，這就不太恰當。至於如何獲得適當合宜的醫療照顧？我們知道基層醫療可以治療大多數的疾病，但是，基層醫療畢竟也出了一些問題，而被媒體無限制的放大。至於要如何把這兩部分都做好，方才林委員也提到，民眾全部都到基層醫療就醫，但是民眾如何獲得適當且合宜的照顧，這是我站在民眾的立場來講的。

其次，依照目前健保的點值來看，有關健保虧損的問題，我們後面會再提到。事實上，我們只針對藥品進行管制，其實檢驗、檢查費用是不是可以比照DRG給付模式做適當的管制？我相信你們聽得懂。

再者，我個人對偏鄉有些看法可以提供大家參考。民國86年我在台東偏鄉地區服務，當時針對台東偏鄉地區的所有民眾做過一次體檢，其包含生化檢查、身體檢查及超音波等等，個人在96年至98年協助司馬庫斯建立通訊遠距醫療，日前我個人與介惠基金會一同前往屏東，訪視一些生活比較辛苦的民眾。根據我對台東醫療的經驗，以及我個人在澎湖時向前行政院長及澎湖縣長提到一件事情，我建議政府不妨考慮針對偏鄉及偏遠地區，民眾可否做完整的體檢，以建立一個大資料庫？大家在講預防醫療，其實如果我們透過這些民眾的基本資料，並進一步評估出他們在何時會有健康風險，這是比較恰當的做法，以現今科技如此進步，應該可以做到這一點。

最近通訊醫療法正在修法，但如果增加整個通訊醫療的部分，則需要考量在地有沒有適當的人才可以去協助診斷、協助處置、協助給藥？唯有把這樣的人才納入適當的考量之後，通訊遠距醫療可以放寬得比較大一點，並可補助這些人一些費用，俾利偏鄉地區獲得更好的醫療照顧。

接續我要談談醫界的部分，直到現在我還是搞不懂「基層」定義，雖然健保局表示要給基層總額多少錢，但是地區醫院也稱為基層，所以我們不知基層的定義到底為何？衛福部應否將地區醫院納入基層總額裡面？這個名詞一直被混淆，並沒有明確的定義，總不能高興擺在這裡就在這裡、高興放在那裡就放在那裡，如此一來，最後地區醫院就會變成孤兒。如果地區醫院在變成孤兒的情形之下，再加上今（107）年1、2月台北地區醫院的健保點值為0.80；去（106）年健保點值則是0.87，今年下降7%，台北地區醫院的健保點值要有落得很慘的準備，你們不要懷疑，因為我上禮拜才去開會的。醫院健保點值的降低，再加上把點數增加7%、點值降低7%，讓醫院支出的成本至少降低5%以上，當我們在做調整時，這些因素可能都要納入考量。

剛才有人提到，現今地區醫院能夠活得下來，都是健保的政策，如果健保政策將點值調控得好，地區醫院就可以活下來；反之，點值調不好，地區醫院就死掉了。現在健保點值變成這樣，馬上會啟動另一波地區醫院出問題的情況，平心而論，衛福部與健保局還是有做一些不錯的事情。譬如，醫學中心到地區醫院支援，每診次給3,500點，現今以1點給1元計算，這表示會給不完，對不對？你們可知醫學中心到地區醫院支援，有些醫院要求開一診要1萬元，這在實務面上，其實是有很大的落差，再加上我們在5月1日將拜訪衛福部，醫師加入勞動基準法，現在大家都會要求調薪，這對一些醫院而言，所造成的衝擊就非常大。同樣在做這件事情的時候，我們希望不要衝過頭，而讓醫學中心的醫師將來不知道要怎麼活。現在我看到有一些八、九十歲醫師為何還要替人看病？因為以前的醫師並未加入勞保，再加上他們以前繳交的稅很高，他們都沒有存錢，也沒有年金的保障，所以他不得不出來替人看病，其實這是醫界的可憐、可悲之處，希望大家都能夠一起照顧他們。謝謝。

主席：謝謝代表中華民國消費者文教基金會的朱紀洪醫師表達個人的意見。朱院長是非常具有經驗的醫界前輩，他提出一些省思，無論我們在修法或擬定任何政策，一定要很周全的考慮到相關利弊得失，對於他所提出的意見，我們會列為未來推動政策時的參考。我要再重複說明，因為醫療行為並非買賣行為，民眾與醫師之間互動是愛與關懷，這才是我們推動醫療體系很重要的核心精神。朱院長絕對是非常具有愛心的前輩，他很瞭解如何將醫療與消費之間處理得最好，再度感謝朱醫師。

接續邀請中華民國醫師公會全國聯合會常務理事，也是基層醫療委員會的召委，亦是花蓮市醫師公會前理事長，請黃啟嘉理事長發言。

黃啟嘉常務理事：主席、各位委員。我聽說在場沒有弱勢團體代表，都是醫界、官員及學者專家，弱勢團體代表好像都離開了。其實我習慣講話時看著弱勢團體代表說話，聽說醫師也是弱勢，不過這得要得到社會的共識，我本人也是醫師，醫師雖然弱勢，但社會對此是沒有共識，真正社會有共識的弱勢團體我則沒有看到，我是看著弱勢團體講今天所有的話。

我不知道在場各位有沒有想過，20年後我們都變老了，那時的老人人口是現在的3倍以上，支撐整體醫療體系資源的年輕人口只剩現在的三分之一，如果現今的醫療體系不改變，請問那時還撐得下去嗎？我記得在10年前，當時醫師公會全聯會的吳運東大使致電跟我說，有一個國際醫師會的代表要到花蓮來參觀，希望我能陪同參與，於是我陪同這位代表到慈濟醫院參觀，當他看到慈濟門診區人山人海像菜市場一樣的盛況及有個名醫門診掛號數高達100號後，他跟我說了一句話，他說這是毫無品質的健保！當時我一聽，頓時熱血沸騰，覺得非常憤怒！所以我回了他一句，你們那裡像這樣層級的醫院一個早上看幾個病人？他說看10個，我就直接告訴他，哈，你們有90個病人的需求沒有被滿足，那90個病人流落街頭，而我們的醫學中心則可以滿足這些人，但事實上我說的當下其實非常心虛，因為我不知道那90個人究竟應該在這邊看診，還是應該在基層醫院就醫？老實說是很心虛，但我當時仍然回說，你們的人就是沒有得到滿足。事實上，他的意思非常簡單，因為醫學中心本應多花點時間在每個病人身上，他一個早上只看10位病人，這樣才有足夠的時間去評估病人的疾病，將真正需要在醫學中心就診的病症治療好。

可是這件事又牽扯到總體現行醫院的PF及支付制度的問題，我想徒法不足以自行，我們今天提分級醫療，我們可以訂定出多項政策，但我有時在與醫院的醫師溝通時，我想到萬一他的病人從50個降至20個、10個時，他的生活按照現有的支付制度及PF的算法是否能夠維持？實際上，大家也知道現在醫師的薪水已非昔日那樣的天價，其實不是很高，當然社會對這件事有不同的評價。我只是想到當這些醫師在這樣的情況下，願意配合協助病人轉診到基層來嗎？這是一個可行性的問題。其實我們在訂定分級醫療制度是絕對正確的，同時在整體支付面及PF上，其實對醫院的醫師也必須有配套做法，讓他們在配合的過程中比較能夠成功。我並不是站在醫師的立場，而是分級醫療本身是符合全民的利益，若想讓這項政策得以實現，我們就必須考慮到這些部分。

最近有一個最大的誤區就是有關第四十三條定率調降的修法，其實此項修法，只不過是醫師公會覺得當初健保法為了分級醫療的理想，而訂定了30%、40%及50%的定率，大家覺得那是不可行的，因為就是掛在那邊那麼多年，根本沒人敢動，而且對民眾來說，一下子承受那麼大的負擔，事實上是不可行的。也不過說要將之降到20%、25%、35%，大家卻又說現在的定額是合法的，事實上，那個定額是不合法，為何不合法？雖然現在第四十三條規定可以定額收取，但又另加一條規定，定額必須按照現有的定率平均數目去換算來收取，所以是按照現有的30%、40%、50%去換算定額嗎？事實上不是嘛，現在定額相當於定率裡的10%而已，所以，現行的定額與法律的原意是完全不一致的，所以你說現在的定額是合法的，那你是只看了法律的前半段，沒看後半段。在這個過程中，我們的題綱提出要降率，只不過是希望讓法律將來在討論的過程中有機會能夠依法行政，但事實上，在我們修法後及依法行政的過程中，我們需要跟民眾進行很多的溝通，在溝通的過程裡，一定要保障弱勢，排除一些有需要而不能夠受部分負擔限制的情況，在保障弱勢的這些過程中，我們才能夠真正地依法行政。因此這還有過程，結果還沒有開始做，媒體就報導說我們要將定額改成定率，首先定額本來就是定率的例外，更何況現在定額也沒有依照現有的法律在執行。所以定率本來就是原來的法律規定，說我們要將定額改為定率是錯的報導。

其次，報導又說馬上要改，馬上要執行，這也是錯誤的報導，其實就醫界來說，我們希望這中間還能有與民眾溝通、社會有共識的過程。所以，我說這件事要先經過降率的修法，將來才有可能在討論上有可行性的空間，所以，降率的修法事實上是有必要的。

我剛才看到今天的主題是分級醫療及偏鄉醫療，只是大家的重點都放在分級醫療，不談偏鄉這個部分，我來自偏鄉，所以我覺得偏鄉應該是我今天談論的重點，但因時間有限，所以我只簡單說幾個觀念：商業保險與社會保險有何不同？民間健保會有個資料，因為我知道東區的醫院本身現在沒有一家屬於財團法人的醫院，反正不是阿彌陀佛，就是信上帝的，不然就是軍方的或是公立的，我們朱紀洪院長曾任國軍花蓮總醫院的院長，我當時跟他共事過，所以知道東區是沒有任何一家財團法人的醫院，為何會沒有財團法人的醫院？因為不好經營，沒有利益可圖，或者應該說是沒有商業利益可圖。當然站在財團法人或醫療法人的觀點，醫院不是以商業為目的而存在的，但我看到民間健保會這份資料指出，按照平均費用，每人的醫療費用的情況是北區最低，中區比台北北區高，高屏與南區又比中區高，這其中東區最高，我不知道呈現這份資料內容的目的何在？呈現這份資料或許是告訴你東區已經拿太多錢了，不應該再給太多資源，如果有弱勢團體在的話，我就要說若有罕病患者，我就跟他說，你的平均費用是平常一般健康人的20倍，你已經拿太多錢了，不應該再給你罕病資源了，這兩者的意思是一樣的。社會保險為何會造成這樣的現狀？因為社會保險有其政策目的，所以，對偏鄉本就有其醫療資源的貢獻及調整，醫療資源的貢獻及調整本身就一定會有多給的問題，只是給得夠不夠達到足夠的醫療需求，而非只看平均費用，每人得齊頭式的平等，所以，這部分對偏鄉醫療來說，不能看平均醫療費用，這是我覺得很重要的一點。

另外，如果這是一個商業保險，應該台北北區使用的醫療費最高，因為他們繳的保費一定最多，經濟越繁榮的地方付的保費一定越多，越弱勢的地區付的保費越少，所以，若以商業保險來看，平均醫藥費應該是台北北區最高，東區最低，問題是健保本身不是商業保險，而是社會保險，所以社會保險有社會保險的目的，在社會保險的思維下，對於偏鄉醫療本身應該要有其著墨處及校正，我覺得這個過程中，沒有該不該校正的問題，只有校正夠不夠的問題，這本身就是個議題。

本人在此要拜託委員及在座各位，既然強化偏鄉醫療是今天會議的第二個主題，我不得不在這裡跟大家表明。謝謝。

主席：謝謝黃啟嘉常務理事再度提醒我們偏鄉醫療問題，另也針對分級醫療提出更具體的建議及說明。

請臺中市大臺中診所協會林釗尚理事長發言。

林釗尚理事長：主席、各位委員。大家很辛苦，從早上9時來到這裡。我今天要談偏鄉醫療，方才黃啟嘉理事提到偏鄉，另外還有急診給付的部分。我想今天的主題比較少人談到有關醫師持續concern的藥師調劑權的事情，剛剛網路上很多人說，也有人跟我回應，其實偏鄉最重要的是醫師調劑這件事，為何這樣講？我有幾位朋友在埔里執業，他晚上只能在臺中市閒逛，為什麼？因為他的藥師晚上不上班，他只好跟著不上班，形成醫師想上班，想服務偏鄉民眾這件事無法執行的現象；還有之前遇到一位在枋寮的醫師結束營業，他甘願回到高雄市開業，因為他在枋寮真的找不到藥師。我在臺中市執業，臺中市市區還沒有這麼地深刻的體悟，現在的規定是1.8公里，可是今天如果在1.7公里左右有人開了一家藥局，他就得釋出，大臺中地區也有很多地區屬於山區、偏遠地區，這樣的規定也造成民怨，其實很多醫師都有史懷哲的精神，希望能下鄉，可是只要考慮到整體藥師配合上班或附近有無藥局處理處方箋的問題，只好打退堂鼓，我們建議能重新修正1.8公里的規定。

另外一個重點，其實今天有人說我們可以採用緊急醫療，可是只可以開立緊急用藥或施針，所以在林靜儀立委先前召開的公聽會上，我們曾提出這項訴求，希望病人因腹痛就醫，我們至少可以開個2至3天的口服藥讓病患帶回去，算是對民眾緊急醫療處置後續比較完整的處理方式，讓醫師在處置時，能更完整地照顧到民眾，尤其是偏鄉地區的居民。

第三，有人提到如果是緊急調劑的話，可以以病人為中心，因為其情況比較危急，思考可否請醫師以緊急調劑的方式來服務患者。我最近在處理居家醫療時，常會遇到一個問題，方才也有人提到這件事，在網路上也有人提出呼籲，因為居家患者很多身處偏鄉，居家的限制最多只到10公里左右，有人的距離是9點多公里，像我看完一位位於清水交流道的患者後，我回到診所開處方，他的家屬還要到我的診所來拿處方箋去領藥，就因為這樣常讓很多患者打退堂鼓，有的醫師乾脆不申報藥方，直接服務患者，送藥給他。我建議居家的患者服務應當可以比照巡迴醫療，讓醫師能有醫師調劑權。其實之前我跟蔡其昌副院長提過這件事，他提出一個點子，希望能往這個方向去走，就是當藥師請假時，醫師得為藥師調劑的代理人，我們不要影響藥師本身的權益，我們絕對不要去影響別人的權益，我們只要醫師在服務患者時，縱使藥師請假或年假，診所不會因而無法營業。這種事真的常發生，很多診所休診都是因為暑假期間藥師請假出國，診所只好跟著放假，這是非常不合理的狀況，而且星期六請藥師加班的支出每個月就要2、3萬元。今天這項修正其實是我上次提議蔡其昌副院長加進去，希望能夠朝這個方向努力。

有關分級醫療部分，其實現在急診的病患人數真的很多，上次有份報告提到，7、8成的急診病患屬於檢傷分類4至5級的患者，其實這些病人可以在一般診所就醫，為何診所不想做？第一個一定是不符成本，現實是必須符合診所成本的醫療才有辦法做，這是老實話，實在沒辦法。現在的48001一般5公分以下的外傷，是350點再乘上0.8，大概剩不到300點，這還包括縫合傷口的縫線及紗布敷料，外科醫生跟我說，這完全不符合成本，如果是比較麻煩需要換藥的案子，他也不想接，另外在換藥時，48011的點數只有47點，那更扯，那已經幾十年未調整，如果是褥瘡的患者到診所來換藥，完全不符成本，因為只能申請48011這個診斷處置，頂多幾十元而已，所以外科醫師絕對不想接醫院轉診下來傷口屬於慢性褥瘡的病患，診療需要花費2、30分鐘，申請到的金額連支付鐘點費都不夠。謝謝。

主席：非常感謝林理事長提出照顧偏遠地區很重要的建議，而且已經訴求很久了，希望行政機關能好好研議這件事。

請中華民國基層醫療協會羅浚晅理事發言。

羅浚晅理事：主席、各位委員。從我擔任實習醫生以來，我就是邱老師的學生，在緩和醫療病房時，最深的感受就是從當醫學生開始就在處理身體的病痛，到後來邱教授說其實人會有心裡的痛，心裡的痛有時比身體的痛還要嚴重，我覺得我們今天處理的這個問題，可能是全國人心裡最大的痛。另外也要謝謝林靜儀委員剛剛的仗義執言，她也是醫界很重要的前輩，我們身為醫生都知道我們現在處理的是一個大是大非的問題，我今天代表基層醫療協會，在來之前，理事長問說有沒有準備簡報？後來他說不用，因為基層醫療協會20年來一直為了讓國家醫療能永續經營的這個核心價值在努力，我們其實毋須準備簡報，因為我們只要據實以告，很真誠地告訴大家我們的想法就可以了。

為何所有人都贊成分級醫療？這件事情沒有爭議，這麼多聰明的頭腦，包括最強的行政部門、立法人員及醫界的前輩，都認為分級醫療一定是對的做法，但是這麼聰明的頭腦卻沒辦法執行，這中間一定出現問題，究竟我們遇到什麼困難？是因為我們想不出答案嗎？我們要問的是，是這個分級醫療問題沒有解還是沒人敢解？我覺得答案有可能是後者。這個問題又衍生出兩個派生的問題，第一個就是，剛剛大家講到健保法第四十三條到底出了什麼狀況？我覺得我不會期待用違法這件事情來形容，因為違不違法或有無違憲，那可能是司法院或大法官會議的層級，我們只是卑微的基層工作者，我們只是覺得如果一項法案的制度在實施之後，施行了幾十年，為何我們一直採用的會是例外的部分，原則卻遲遲未採用？難道原則不存在嗎？如果原則不存在，為何當初立法會這樣子做？第二個，如果擴大基層醫療，我們現在到底有沒有做好努力，我們給基層醫師什麼樣的武器？其實基層醫療大家講了很久，我們就是一群受過專科訓練的菁英海豹部隊，可是今天我們到了基層之後，國家給了我們什麼任務？解救人質，我們一拿出武器，怎麼我的衝鋒槍不見了？只配給我一把手槍、6發子彈，另外再給我一把藍波刀，試問我能做什麼？就健保法第四十三條，我剛剛講到，其實有很多前輩提出來，那為什麼被擋掉了？我們認同剛剛林靜儀委員說的，媒體要付出一些努力並承擔責任，而醫界也要堅持這個核心價值，我不認為第四十三條一旦提出來之後就會增加民眾的負擔。我在看門診時有很多病人跟我說：「醫生，這個藥你不要開了，因為我的胃都已經好了……這是浪費健保資源。」我相信這個人會因為我們堅持健保法第四十三條的規定應該要踐行、堅持要修法而投給執政黨更多的票，這是分散而孤立的少數，可是我們要在意他，因為只要我們就這樣的國民情感更加澈底地去聯繫和討論，民主的思辨過程會讓這些應該做的事情真的能夠貫徹下去，對人民也是有幫助的。有很多民眾好像看起來沒有什麼意見，其實他們對健保有很多抱怨，你想想看，他們不像我們及在座的各位有這麼多資源，我們家人如果生病，用LINE傳出去之後搞不來有十雙手伸出來要幫助我們，而他們是分散而孤立的一群人。當你在急診室那邊排很久看不到病，結果旁邊的病人有在打大補針的，或是有午夜場電影散場了以後要來看病的；當你的家人可能是緩和醫療的適用者，可是他就只是躺在急診室那邊接受緩和醫療，這樣對嗎？第四十三條一旦制定下去，你覺得他會贊成還是會反對？所以我認為充分的民主思辨過程是必須要有的。

再來我要提到，資源一定有排擠性、使用上的雙面性，我覺得臺灣人民的智慧已經到了可以討論這個話題的時候，而且也需要討論，現在不處理，不要說二十年，也許只要再過十年的時間，到時候我們要何去何從！對的事情我們要堅持，所以我希望在座的各位先進一定要堅持這個事情。

最後我要呼應一件事情，邱召委講過，愛跟關懷是醫療的核心價值，我認為愛一個人一定要讓他知道，就像談戀愛一樣，我們不能永遠都是偷偷地愛著他；我們喜愛人民、希望他們更好，一定要讓他們知道。所以我們在這個議題上面是不是能夠用更包容、更開闊的角度，就把它講開來，然後把諸多正反意見及利害關係提出來？不一定說第四十三條修法之後就單純地可以完全解決問題，可是在這個法案裡面會不會有一些其實可以在施行細則裡面做修正的部分？譬如行政機關也知道哪些人濫用健保，甚至是惡意使用健保的人，在分級醫療概念、資源有效運用的概念之下，針對這些人就可以特別去做限制，或者就他的部分負擔費用特別加以考量，這才是真正的平等與公平。

最後，我希望我們能夠努力，讓醫學中心的醫師在教學、急重症醫療及研究上面真正能義無反顧為國家盡最大的心力，也讓基層的這一群醫療老兵能夠好好地去照顧民眾，讓醫界能夠得到尊嚴、讓國家最後能夠大獲勝。

主席：非常謝謝羅浚晅理事這麼精彩、有內涵的發言，讓我們有更深一層的省思。除了臺大醫學系以外，他又是臺大法律系的、有思辨能力，所以要跟他多多學習民主思辨，這個下一次應該可以來談了，再不談的話，未來也沒機會再談了啦！謝謝羅浚晅理事，現在他被新聘為醫師公會全聯會的副秘書長，專就法律的相關事務為大家貢獻，非常感謝他。

接下來請台灣家庭醫學學會黃信彰理事長發言，他剛從國外回來、很辛苦，同時他也是北榮的副院長。

黃信彰理事長：主席、各位委員。我是5時40分才到桃園機場，但是邱召委開了這麼重要的公聽會，我代表台灣家庭醫學學會理事長，一定要來表達我們的態度。今天討論的是要怎麼樣去解決分級醫療的問題，大家知道目前在大醫院，特別是醫學中心的門診是人滿為患，民眾所接受的都是非常短暫、即時性的醫療，大家都知道這是不對的，所以要怎麼去推分級醫療，這也就是今天的主題。

行政部門祭出一些手段，譬如每年要減少2%門診人數、5年內能夠減少10%大型醫院特別是醫學中心的門診人數，減少輕症病人到醫學中心看診。但是有沒有什麼配套？不只是一個措施，我覺得最好的配套就是看怎麼樣讓民眾有信心到基層接受有品質的醫療服務，就這點我也要肯定衛福部和健保署所推的本土性家庭醫師整合性照護制度，我想這是最好的配套，讓民眾有信心到基層接受服務。我個人從民國92年開始承辦健保署的本土性家庭醫師整合照護制度，一直到現在，事實上我覺得時間已經到了、而且成熟了，我們也感謝健保署特別在今年撥了24.3億元，再次地肯定整個家庭醫師照護的制度。我常常舉一個例子，92年的時候我們的社區醫療群的婦產科醫師就只看生產跟優生保健之部分，而現在我去他的診所拜訪，他看病不是只有看生產的部分，他還問病人的先生沒有去做成人健檢、父母親有沒有去打流感疫苗，或是有沒有去做四癌篩檢，我覺得這是一個非常有品質的醫療行為，更何況像有些人看診不是只有看婦產科。醫生看到一個有高血壓、冠狀動脈心臟病的病人，就會問他有沒有抽煙，但如果是醫學中心的門診，病人有高血壓、冠狀動脈心臟病，去那邊就是開藥、很快就解決，大概要等他心肌梗塞了再趕快去給他換支架、賺一點錢，有一個很重要的procedure，卻萬萬沒有想到病人應該要戒菸，而如果透過基層診所或家庭醫師的概念，戒菸、減重、營養及運動等這些預防保健的業務就一定可以做得到。

所以我覺得這是一個最好的機會，我們要推分級醫療就是要去推展家庭醫師整合性照護制度，也就是社區醫療群，我很感謝目前已經有將近526群，健保署也提供給我們這些資料，第一個，希望要繼續地支持；第二個，要有誘因以導引民眾「聰明就醫」，健保署有在努力，事實上部分負擔的部分已經調整了，我覺得還不夠，定率是一個問題，但我想對民眾來講他們的感受會很深。我唯一的建議就是，醫學中心的部分負擔費用未經轉診的話是420元、藥物的部分負擔費用是200元，再加上掛號費100元的話大概是720元。但是大家要知道，民眾會到醫院去很重要的原因就在於做一些比較貴重的檢驗、檢查，他想到那邊去做，因為這在基層是沒有的，如果透過轉診你們不跟他收部分負擔，而直接到醫學中心去做CT、MRI的話就部分負擔費用要再加200元，那就是920元了，比起轉診的470元就大概是兩倍的醫療花費，這樣的話我想民眾就會有感，這也是導引民眾到基層接受轉診的一個很重要的措施。

至於偏鄉醫療，簡單地來講，我們是覺得偏鄉衛生局一定要想辦法比照離島去養成在地的公費醫師，才能夠讓他在偏鄉長久服務下去，而不是用醫中計畫去支援，我想釜底抽薪之計就是讓他們培養在地的公費醫師。以上做這樣的建議，謝謝。

主席：謝謝黃理事長，也就是黃教授精闢的評論，也算是有一點點「好酒沈甕底」啦！等一下還有一點點時間，大家可以再做回應，專家學者及委員均已第1輪發言完畢，請行政機關做整體回應。

先請衛福部薛次長發言，希望你沒有感冒。

薛次長瑞元：主席、各位委員。我是感冒了沒有錯，不過我是自己看，所以沒有用到健保的資源。

我們同仁在這邊也待了一個上午，就各位的相關建議應該都有聽進去。很感謝召委安排這個公聽會，而且一開始就沒有要我做報告以節省時間。我想今天來的諸位學者專家和參與的委員對這個議題其實是非常地清楚，所以包括問題之所在，以及目前衛福部針對分級醫療和強化偏鄉醫療做了哪一些事情，各位應該都已經很了解，而我們也有提供書面資料，由於這個部分我們已經在做了，今天就不再贅言。

因為是公聽會，諸位的意見我們都會列為未來施政的參考，我在這邊要做一些比較簡短的回應，可能在政策上面也要向各位請教。在政策方面我們可能必須要去思考一件事情，最近媒體已經報導出來國內的老年人口目前已經超過14%，未來8年就會達到20%，而且不只是這樣，18年後，我想以平均餘命來看，在座各位有很多人都還活著，所以我們看得到會發生什麼事情，可能我們的醫療需求強度增加了，但所繳的健保費等於是少了，而且還少滿多的。當大家現在在想用健保怎麼樣去做處理，或者改變健保制度，希望可長可久，請不要忘了這樣的一個選項，8年後我們的青壯年人口，也就是15歲至64歲的人口會減少120萬人，而老年人口會增加150萬人；如果再過18年的話，加起來會變成青壯年人口少掉290萬人，而老人增加310萬人，這才真的是可怕、真的會收不到保費，過去每年都成長幾個百分比的那個情況就沒有了、沒有錢啦！會出現這樣的問題。所以我們現在要去處理的不是藉由健保財務方式的改變來引導醫療的方向、整個醫療體制的改變，而可能要倒過來做，開始思考因應未來臺灣社會的變化我們需要什麼樣的一個醫療制度，然後再由健保那邊去提供誘因或者是反誘因以為處理，要倒過來想，所以在這個部分，也等於說臺灣的醫療體系必須要進入一個重整的階段。

臺灣的醫療體系目前都還維持四個層級：醫學中心、區域醫院、地區醫院以及基層診所，我們已經開始要啟動了，簡單講就是醫療網的重新檢討，包括地理分布以及整個體制的分布。就地理分布大家都比較清楚，包括今天所談偏鄉醫療的部分，但體制上面的改變跟分布所指的是什麼？就是我們要重新去定義什麼叫醫學中心，它應該做什麼？什麼是區域醫院，它應該做什麼？以及什麼是地區醫院，它應該做什麼等等，其實三百六十幾家地域醫院的類型滿多的，我們可能要區分出來，不同類型的地區醫院負擔不同的任務，要重新去做一些檢討。而對於這個事情，謝院長應該也知道我們已經開始在做，包括醫學中心的變革我們也開始在做了，是藉由醫中評鑑的部分開始在做整理跟規劃。還有一大塊我們還沒有處理，就是基層診所的部分，有1萬多家西醫基層診所，我們是不是要一視同仁，統統賦予他們一樣的任務，而不管其位在哪一個地區？或者視他們本身所做的事情而定，因為有些的確走得很專科化，有些在做醫美；有一些真的就是在偏鄉，就巡迴、在宅醫療方面做了很多，我們可能也需要做一些整理、就這些基層醫療的部分去做一些分類，看怎麼樣來完成整個醫療網的規劃。過去在規劃醫療網的時候沒有把基層診所放在裡面，為了面對未來的人口老化現象，我們需要做規劃。

今天開會之前我有請健保署做一件事情，大家都在講民眾的就醫權，民眾就醫很方便，而到底臺灣的民眾一年裡面去幾家院所看過？我相信可能平均數只有在兩、三家左右，那種到處去shopping的其實一定是非常少，所以真的要做家庭醫師制度跟垂直整合的話沒有那麼困難，對民眾來講他們的接受度也沒有那麼差，我個人認為是這樣，但我們讓數據來說話，所以我請蔡副署長做這件事情，把這個資料分析過以後，也許我們抓106年來做sample就夠了、分析看看民眾就醫真的會那麼自由嗎？給他自由，他也不一定就享受到那麼大的自由，因為醫病關係還是要以信賴為基礎，而不像隨處去逛百貨公司，完全是不一樣的。但這一群民眾裡面有兩種人確定是不自由的，一種就是小孩子，很少看到5、6歲以下的孩子會自己跑到診所去看病，一定是家人帶著。第二種，未來我們會看到那些行動不方便的老人家，他就醫一定是不方便的。所以這兩群人最需要家庭醫師，我們現在就應該要開始做，比方小孩子就醫不方便，但小兒科醫師大部分都在開業，尤其是在都會區我們來做家庭醫師制度試試看，也許可以來試辦，因為他的父母親可能都是白天在上班，只有週六、週日有空，但是我們現在如果週六都關掉了，那對他們來講真的是一個很大的麻煩。如果我們用兒科的家庭醫師制度，不限小兒科，然後可以開週六的門診，完全採預約制，我們來鼓勵，這是一種想法，也就是禮拜六都開著，但是統統都用預約的，然後只限會員，看我們是不是用一點政策上的鼓勵來鼓勵大家去做這樣的事情，這就是一個解決小孩子問題的方式。家庭醫師的制度，是我們未來一定要去推的，而且這個部分不再是講空話，對於未來人口結構的改變，這是我們迫切需要的。不過我要再度強調，我們在講的是家庭醫師，不是家庭醫學科的專科醫師，這2個是不一樣的。對於往這個方向來走，我想主席應該也會贊同。

最後對於2個問題，我大概再做一點回應。第一個是大家剛剛有提到定率制的問題，當然我們會去做民眾就醫有多自由的一些研究，但是很多事情是一個「奇蒙子」的問題，所以用法規或行政力量強制民眾一定要怎麼樣，或是不可以馬上去就醫，那種一定是感受最不好的，其次就是用經濟因素去擋他，那就會造成一種現象，就是有錢的就可以pass過，沒錢的就被擋下來，所以在做這種事情的時候，我們都要充分考慮，而且要把它算出來。可是算出來又會碰到一個很大的問題，如果調整幅度不夠高的話，因為需求彈性也沒有那麼高，所以他忍一忍就付了，也沒有感到有那種壓力；但如果調整幅度很高的話，當然我們講的貧富差距的感受及社會不公平的感受又更加會出來，所以我是建議不是說不可以來討論，但是真的需要做比較精細一點的設計，要小心來處理這樣的議題。

至於偏鄉部分的公費生，通常大概都是我們的主力，而且這個制度我們會一直延續下去，但是有關偏鄉醫師留不住的問題，當然不是只有說公費或非公費，其實還會牽涉到個人的職涯生涯等問題。針對目前已經在讀書的那些公費生，我們會先跟他們談好未來是什麼樣的分配方式，簡單來講，我們不會在他畢業之後，就把他丟到偏鄉去，然後讓他單打獨鬥，我們希望後面是有支援的，而且當他服務期滿後，他也有機會回到後面的醫院去，如果用這樣一種保障方式的話，可能會讓更多的公費醫師願意留在偏鄉。我想我就先回應到這裡，很多政策可能現在正在規劃或者已經在進行中，一個階段之後也一定會跟大院來做報告，謝謝。

主席：謝謝次長的回應。

請原民會社會福利處羅副處長發言。

羅副處長文敏：主席、各位委員。原民會大概針對早上原住民立委廖國棟委員提到的屬人屬地問題，提出原民會的看法。從屬地來講應該很清楚，原住民族的定義大概就是30個山地鄉跟25個平地原住民鄉，但是當我們從屬人角度來看的時候，在這十年間將原住民的平均餘命跟全國相比，大概都會少活8歲到9歲之間。其實早上委員也有提到，按照現在原住民的人口結構，有46%、47%的人已經移居到都會地區了，也就是說，如果我們是屬地的時候，有一半的人你是看不到的，但是當我們要去解決他平均餘命的時候，從屬地的角度來看的話，可能不見得會滿足，如果沒考慮到都會區的話，縮短平均餘命差距的政策可能就會有一些問題。

從法的角度來看的話，蔡總統有講到我們的原住民族基本法跟全世界相比算是很進步的，所以涉及醫療的部分，在我們第二十四條裡面有提到，政府應該根據原住民族的特性，策訂公共衛生或醫療政策，納入我們的全國醫療網，然後要辦理原住民的一些健康照顧，或是建立完善的長照緊急救護跟後送體系等等，所以從這個角度看起來，它是屬人主義。可是我們再去比較一下健保法，健保法第四十八條只定義出來在我們的山地跟離島，也就是30個山地鄉跟18個離島地區，就醫的時候是免部分負擔。這也造成當我們的山地原住民鄉跟平地原住民鄉只有一線之隔的時候，譬如我們可以看到台東就有一個很怪的現象，一線之隔的另外一邊是山地原住民鄉的時候，就很多的診所，至於平地原住民鄉的這邊則沒有一間診所。

然後再看到衛福部的相關計畫，譬如IDS計畫就很清楚，地區是屬地的，包括30個山地鄉跟18個離島地區。至於牙醫醫療資源不足的改善方案當中，他有分一二三等，第一等大概就是平地鄉的牙醫醫療資源缺乏地區，或者是交通方便的山地地區，編號二則是山地鄉。可是當你再看中醫醫療資源不足的改善方案的時候，有很清楚定義編碼三是山地鄉，其他的則有分一級偏遠跟二級偏遠。當我在看所有地區是不是都涉及到所有平地原住民鄉的時候，看起來好像是沒有涵蓋到全部，而且我們更要去解決的是醫療的不均等或是平均餘命的方案，當然我們有針對這部分去討論，委員也有提出相關的版本，但是原民會是比較支持廖委員所提的，是不是針對一個原住民的部分，包含部分負擔的部分是以人為一個單位，這樣的話，在平均餘命的部分，或許有可能會比現在的緩慢步伐更為加速。當然這還是要相關部會能取得共識，我們也希望跟衛福部、健保署有更多的討論，然後也有自己的平台，希望在這個議題上可以獲得圓滿的解決。

主席：謝謝原民會的回應。行政機關沒有回應的話，專家學者還有要補充的嗎？謝榮譽理事長坐這麼久了，是不是要再補充說明跟回應？

請台灣社區醫院協會謝文輝榮譽理事長發言。

謝文輝榮譽理事長：主席、各位委員。剛剛因為時間的關係，我主要的著墨點在新設大醫院一定要停止，去年跟今年，基層擴大34項給了7億元，家醫整個計畫給15.8億元，總共就是23億元，但抵不上一家區域醫院進入市場。給地區醫院22億元，是從來都沒有過的，三、四十年來首次壯大社區，給了22億元。剛才張克士院長說原基三十幾億元，中國亞大也是二十幾億元，這二項一下子就沒有了，所以醫療資源會越偏越遠。今天如果真的要改善分級醫療、改善醫療資源分配頭重腳輕，首要任務就是醫政單位要能擋得住大醫院的新設。大醫院的新設很困難，我剛剛有講過了，因為還會夾著民意，現在我們都讓民眾很方便，所以大家會有一個不當的聯想是自己的家裡隔壁就要有一間醫學中心，或是隔壁就要有一間五星級飯店，可以照三餐都去光顧。

老實講，包括委員、縣長，每個地方都是民意代表壓縣長，縣長壓立委，到最後壓到醫政單位，我從事社區醫療工作快40年，從來沒有聽過大間醫院要擴建或是去哪裡新設可以被擋下來的，沒有人擋得住。所以現在要釜底抽薪，對於新設醫院，你們要有勇氣擋下來，因為它還沒進入市場，根本就沒有患者，所以根本沒有患者的權益會受損，只是跟原本一樣，那個反彈絕對是可以承受的，改革不是請客吃飯，要可以稍微等一下。

其次，我非常同意剛剛林靜儀委員所講的，現在除了擋下新設醫院以外，一定要從改變患者開始。現在時間已經到了，可以開始教育民眾，預防保健在基層做就好了，健保署應該教育民眾，預防注射不需要去醫學中心，就近在家裡附近診所或醫院即可。再來，對於穩定的慢性病，以前我們會講地方的醫院或診所不好且技術很差，可是什麼叫穩定型，就是去大醫院看完，藥品也調整得很穩定，可以一次拿一個月，甚至三個月都不用看醫生，這種當然要拿出來跟民眾教育，告訴他們直接在家裡附近藥局拿藥就好，也會比較方便。而且雲端系統已經建立四、五年了，用什麼藥品都知道，這個絕對有辦法說服民眾，不只是方便，而且部分負擔也比較少。在大醫院看完之後，雖然檢查的數據在那邊、成人健檢資料也在那邊，可是就近取得藥品之後，就會發現跟別人講的不一樣，基層社區醫院的醫生也是很親切的，而且品質也很好，然後就會慢慢造成民眾就醫型態改變。

因此，要推動分級醫療要有策略，現在降2%為什麼沒有用？首先，降初級照護10%沒有用，畢竟醫院電腦很先進，醫生要coding都沒辦法，因為資料都進去了。至於現在的2%，今年下半年度會很困難是因為100位患者你可以看98位，所以就算醫院想配合也無法管理，難道可以講第99號准許掛號，但第100號不准掛號嗎？沒辦法嘛！所以現在醫院的處理方式很簡單，就是所有患者都看，然後到時候就把所有費用裡面最少的2%扣除，或者是來看之後發現比部分負擔還低，就請民眾改用自費，這樣會比健保更便宜。也因為這樣，民眾都沒改變，因此，如果要扭轉這種現象，就要先從民眾就醫習慣的教育做起，這樣才能改變。

就像剛才張克士院長講的，我們長期都講給付標準很公平，所謂公平就是在大醫院買藥跟小醫院買藥的價格相同，其實這是完全不公平的事情。在路上隨便問人也知道，去7-11買東西，價格一定跟量販店差很多，因為成本不同的關係。外面一直講藥價基準是黑洞，但為什麼無法解決？因為只有一套支付標準，大醫院賣3元，小醫院賣10元，想要訂一套支付標準的時候，因為怕小醫院倒光，所以只能訂在10元，也使得大醫院藥價差永遠都很高，因此，這就需要分級基準，給所有的地區醫院得到公平的立足點。我看今天在座的所有人都贊成這個方向，所以希望醫政單位、健保署的長官要有勇氣，要趕緊站出來，不然真的會來不及，所有的基層單位也會很努力來支持這項政策，謝謝。

主席：謝謝謝榮譽理事長最後的結論。在宣告結論之前，我還是要做整個討論的結論，也希望相關單位包括行政單位能夠去思考，其實衛環委員會上次有一個決議是一個月內醫事司要提出新竹轉診模式的研議，因為沒去研究，接下來報紙就出來隨便亂寫了，我是覺得行政部門要好好去思考，今天大家會坐在這邊是為了國家打拼，並不是瘋子，不要輕視整個醫界或是我們對理想的堅持，我們不會放棄任何該做的事情，我想該做的事情還是要去做。

根據大家的報告，有做成幾個結論：

一、增進民眾就醫權益，提升醫療品質，在健保永續原則下，要儘速提出更有效率、落實分級醫療的策略及配套措施。

二、請行政部門如果有提出有效措施，能跟全國媒體及民眾溝通，並不是要給行政部門全部的責任，但可以大家一起來溝通，說明正確、聰明就醫的途徑，當然這也是一個民主思辨的機會，我們要面對這樣的一個機會。

三、請確實研議健保部分負擔、定率制的合理調降修法的建議，並請大家一定要從正面的意義來詮釋，以發揮其正面的意義。

四、請衛福部或健保署儘速研議大新竹地區可否協調區域轉診及分級醫療的最佳模式，剛才謝榮譽理事長也有講，這是一個機會，如果放棄，可能就是放棄創造歷史的機會，我不要講罪人，就是放棄這個機會，這是很可惜的事情。

五、檢視偏鄉醫療照護人力的養成及鼓勵措施，提出強化的策略，同時要研議公費醫師如何提供全人、全家、全社區醫療，不要只想著讓公費醫師去那裡補足一些少數的科別，因為幾年以後他還是會跑回來，如何要讓他深耕，就要讓他具備全能醫療的能力，加上如果那個地方也需要小兒科的話，那他就多一年的小兒科訓練，如果需要婦產科，就叫林靜儀委員給他訓練一年，至少就有基本的能力，這樣他才會有全人照顧的能力，加上當地需要的次專科能力，看起來比較能夠符合當地的需求。

六、建議無藥師人力的偏遠地區，修正為500公尺無藥師的地區以及藥師請假醫師代理的制度，這個真的要正視它，不要喊來喊去感覺上都沒有辦法突破。

七、剛才謝榮譽理事長有提議，對於所有大醫院的新設要非常嚴謹，這也牽涉到未來整個國家的發展，不要受到太多政治的考量，要站在專業醫療體系永遠發展的一個立足點上面。

八、請衛福部針對上面的建議，我不知道公聽會是否有這個功能，不知能否拜託衛福部針對上面的建議去研議一下，並提出建議。今天衛福部薛次長也提出許多的看法，至少衛福部應針對這些建議做回應，未來我們在衛環委員會中會繼續討論。今日會議大家花了這麼多的時間與資源提出上述建議，請衛福部針對這些建議做出回應，俾利我們瞭解哪些項目可行或不可行，如此未來大家才能站在國家醫療資源公平分配的立場進行討論。

九、後續我們可以透過各種會議繼續研議相關議題。

以上是本席針對今日會議所整理的幾項結論，請各單位能夠協助回應。

委員王育敏所提書面質詢列入紀錄，刊登公報。

委員王育敏書面意見：

「推動分級醫療，強化偏鄉醫療」公聽會

一、推動分級醫療，目標係為有效改善我國目前大醫院、醫學中心急診爆量情形，然就我國醫療人力不足之現狀，恐力有未逮。據國衛院報告指出，若現階段醫師供給量不變，7年後人力將全面不足，16年後更短缺5,552位至7,065位醫師，尤其以外科、急診、婦科與兒科缺口最大；此外，衛福部規劃108年9月後將受僱醫師全面納入勞基法後，若工時以勞基法協商的每週78小時計算，更將出現1,926名至2,092名住院醫師或992名至1,093名主治醫師的人力缺口。本席認為推動分級醫療之同時，政府應針對解決現行醫療人力不足的情形提出因應方案。

二、我國從花蓮、台東到尾端的屏東，海岸線長達300多公里．目前重度急救責任醫院卻只有2家，有兒科醫師24小時看急診的只有3家、具有高危險妊娠和新生兒照護能力的也僅有2家，偏鄉醫療資源嚴重缺乏。根據統計，未滿月的新生兒死亡率，台東、屏東、花蓮分居全台前3名；未滿1歲的嬰兒死亡率排名亦然；1～2歲孩子死亡率台東、花蓮仍名列前2名。國健署的「台灣健康不平等報告」亦指出，如果能改善台灣最弱勢地區的嬰兒死亡率，台灣整體嬰兒死亡率即有機會降至千分之三以下，追上日本、新加坡。但是目前東部不僅婦產科醫生缺乏，連兒科醫師的數量也相對不足，本席認為政府必須正視偏鄉地區醫療資源缺乏之問題，並針對偏鄉醫療人力不足提出具體改善計畫。

主席：現作以下結論：依據立法院職權行使法規定，委員會應提出公聽會報告，送交本院全體委員及出席者。公聽會報告作為審查特定議案之參考，我們會將各位寶貴的意見及書面資料彙編成冊，送交本院全體委員及今日所有出席的貴賓參閱。

今天非常感謝各位的出席及提供寶貴的意見，再度謝謝大家。現在散會。

散會（13時41分）