108年區域級（含）以上醫院門診減量2%措施執行方式各界意見一覽表
建議事項	全民健康保險會	台灣社區醫院協會	醫師公會全國聯合會
門診減量108年度計算方式應以108年7月1日起算，各年執行期間應以1年為基準（區協、醫學中心協會）	實施期程與基期已於108年度公告敘明，均以年度為基礎。執行期間、門診減量採用標準等涉及實際執行面，建議本部中央健康保險署納為檢討之參據。	不同意修訂。惟若仍無法確實落實大醫院門診減量措施，建議門診自行負擔依全民健康保險法第43條第1項採定率計算。	同意修訂。
各分區自主管理與門診減量2%政策，以不重複核扣為原則。（區協、醫學中心協會）			同意修訂。
區域醫院與醫學中心採相同標準逐年下降，有失公平（建議降幅應為醫學中心50%）。（區協）			醫界內部意見分歧，建議本部中央健康保險署召開會議凝聚共識。
排除轉出案件 （區協、醫學中心協會）			同意修訂。

 

上述建議，本部中央健康保險署均已收錄，並提至本（108）年3月6日召開之醫院總額研商議事會議討論；會上醫界代表表示支持分級醫療，惟對於本項措施對部分院所可能造成之衝擊表達疑慮；會上決議同意排除「轉出」之案件、各分區自主管理與門診減量2%政策核扣，不同意「以不重複核扣為原則」之處理方式（108年皆應進行核扣），另108年度計算方式應以108年7月1日起算及區域醫院與醫學中心不應採相同標準逐年下降2%一節，與108年全民健康保險會總額協定公告內容不符，若需修正，請醫界依行政程序，提案至全民健康保險會討論後再議。

考量門診減量措施係以五年降低10%為目標值，目前僅執行2季，後續仍需觀察其成效，本部中央健康保險署將定期於醫院總額研商議事會議上報告執行結果，持續蒐集各界意見並作滾動式檢討。

伍、未來規劃

一、持續強化家庭醫師整合性照護計畫之效率與品質，包括調整社區醫療群組織運作、強化24小時接聽人員專業能力、設置社區醫療群個案管理人員及鼓勵醫療群提供跨院際合作服務，以強化民眾對基層醫療之信心。

二、持續導引區域級（含）以上醫院將穩定慢性病下轉社區醫院及基層院所，藉由轉診資訊交換平台之有效利用及提供誘因，鼓勵雙向轉診。

三、持續編列額外預算鼓勵院所建立轉診之合作機制，並減少門診減量措施可能對大醫院造成財務之衝擊。

四、持續對民眾加強宣導有效分流及善用醫療資源之觀念，合理使用醫療資源。

陸、結語

在台灣自由就醫的環境下，分級醫療之推動涉及民眾就醫習慣之改變及各層級醫療院所現行提供醫療服務之行為，具有一定之困難度，非短時間內可以完全改變，本部秉持持續推動之決心，尚祈大院支持及社會配合，俾使台灣醫療體系之效率與品質能持續提升。

本部於第9屆第7會期以來承大院協助與支持，就分級醫療召開公聽會，對本部業務之推展有莫大助益。對分級醫療各項政策尚祈大院鼎力支持，以嘉惠全體國人。

以上報告，敬請各位委員先進指教！謝謝。

附件

107年區域級（含）以上醫院門診件數降低2%，即不得超過106年之98%，超過部分，按該院門診每人次平均點數，不予分配之計算邏輯

一、申請件數及點數計算方式：

(一)透析、代辦、轉代檢及以下其他部門，其件數及點數排除，定義如下：

1.代辦案件：

(1)門診案件分類：A3、B1、B6、B7、B8、B9、C4、D1、D2、HN、BA、DF。

(2)多氯聯苯中毒之油症患者：部分負擔代碼為901。

2.其他部門：

(1)居家與精神疾病社區復健：門診案件分類為A1、A2、A5、A6、A7。

(2)居家醫療照護整合：門診案件分類為E1且特定治療項目(一)~(四)為EC。

(3)提供保險對象收容於矯正機關者之醫療服務計畫：特定治療項目(一)~(四)為JA、JB。

(4)末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫：門診案件分類為E1且特定治療項目(一)~(四)為K1。

(5)初期慢性腎臟病醫療給付改善方案：門診案件分類為E1且特定治療項目(一)為EB。

3.轉代檢：轉診（檢）、代檢或處方調劑案件註記（TRAN_ID_MARK）為5、6。

(二)非屬醫院申報者不計：交付機構（如特約藥局、物理治療所、病理中心、檢驗所等）申報之案件，其件數及點數一律不計。

(三)下列案件之件數及點數均排除不計：

1.重大傷病（含罕病）案件：部分負擔代碼為001。

2.轉診案件：

(1)轉診至醫學中心、區域醫院之申報案件：部分負擔代碼為A30、B30。

(2)轉診（檢）、代檢或處方調劑案件註記為1。

(3)經離島醫院診所轉診至台灣本島門診及急診就醫者：部分負擔代碼為008。

3.視同轉診案件：部分負擔代碼為A31、A40、B31、B40。

4.山地離島地區醫療給付效益提昇計晝（IDS計畫）：特定治療項目(一)~(二)為G9案件。

5.西醫醫療資源不足地區改善方案─醫院部門：特定治療項目(一)~(二)為G5案件。

6.論病例計酬案件：門診案件分類為C1。

7.愛滋病案件：門診案件分類為E2、E3。

8.C肝案件：門診案件分類為E1且特定治療項目(一)~(四)為H1或HE。

9.論質計畫且慢性病未穩定案件：門診案件分類為E1且慢性病連續處方箋有效期間總處方日份小於3個月（<84日）。

10.主診斷為類流感案件：依疾管署定義ICD-10-CM代碼前三碼為J12、J13、J14、J15、J16、B25、A37、A22、B44、J17、J18、J09、J10、J11。

11.急診案件：門診案件分類為02。

12.門診手術案件：門診案件分類為03。

(四)慢性病連續處方箋調劑（案件分類為08）、診察費為0案件、補報原因註記為2（補報部分醫令或醫令差額）之件數不計。

二、核減方式：按季結算，並自107年第3季執行。

(一)基期期間：106年。

(二)不予核扣：

1.106年該院符合納入計算範圍之門診件數占該層級件數小於等於0.50%者（以小數點第五位四捨五入計算），不予核扣。

2.該院107年當季未超出106年當季門診件數之98%者，不予核扣。

(三)該院107年當季超出106年當季門診件數之98%者，核減方式如下：

1.該院107年當季門診每人次平均點數x（該院107年當季門診件數─該院106年當季門診件數之98%）。

2.該院107年當季門診每人次平均點數＝該院列入計算之當季醫療點數（申請點數＋部分負擔點數）/列入計算之件數。

備註：

1.本案所指主診斷係指門診醫療服務點數清單段「國際疾病分類碼(一)」。

2.類流感案件依疾病管制署公告，路徑：統計資料\傳染病統計資料查詢系統\常見問題\健保次級統計資料使用疾病別ICD代碼對照表。

3.視同轉診案件依全民健康保險轉診實施辦法規定。

4.每季月末之次月底前受理案件，納入當季統計（如費用年月為107年7-9月，於107年10月31日前受理者納入第3季），未於前開期間受理者，則依受理日納入所屬季別計算。

主席：謝謝陳部長的報告，現在進行詢答，先做以下宣告：一、本會委員詢答時間為8加2分鐘；列席委員為4加2分鐘。二、上午10時30分截止發言登記。三、委員如有書面質詢，請於散會前提出，逾期不受理。四、暫定10時30分休息10分鐘。五、11時30分處理臨時提案。

現在請登記第一位的陳委員宜民發言。

陳委員宜民：主席、各位列席官員、各位同仁。部長，根據你們提供的資料，健保署107年度急診就診人數的前五名分別是林口長庚、市立聯合醫院、台北馬偕、中國醫藥大學附設醫院及亞東醫院。全國的急診就診人數有700萬人次，長庚占了20萬人次，台大醫院也榜上有名，達10萬人次。我今天也看了長庚醫院總院程文俊院長接受自由時報的專訪，其中提到今年他們的目標是希望分級醫療的轉診次數達到3萬次，此不禁令本席想起就在去年9月，當時台大醫院何弘能院長還在任的時候，他們好像在記者招待會上提到一個新月計畫（轉診計畫），其中提到台大醫院願意提出每一個門診的兩個名額作為轉診使用。部長，你覺得這兩個名額是多還是少？一個診大概有多少人？

主席：請衛福部陳部長說明。

陳部長時中：主席、各位委員。當然兩個名額是稍微少了一點。不過，應該是要逐步漸進……

陳委員宜民：對啊，兩個名額不是杯水車薪嗎？台大醫院身為龍頭醫院、教學醫院，應該以轉診、收治區域醫院及附近的門診病患為主要，它是一所教學醫院，結果居然每一個門診只提供兩個名額，好像應該是反過來吧？應該是全部的轉診都要滿足之後，剩下的名額再提供給初診者看，不是應該這樣嗎？

陳部長時中：不過，這個還是要逐步漸進，這是一個理想。

陳委員宜民：何謂逐步漸進？

陳部長時中：以前沒有這樣的機制，現在開始來翻轉這樣的就診概念。

陳委員宜民：部長，長庚醫院是私立醫院，它都願意這樣做，一年可以有3萬次的轉診，施行分級醫療。其實現在這樣的狀況會讓我們非常地擔憂，因為龍頭國立臺灣大學附設醫院的門診轉診只願意提供兩個名額出來，這讓我們見到的是冰山一角，他們還有臉在那邊開記者招待會，宣稱自己有提供這樣的服務！我覺得這個是有點本末倒置、杯水車薪！部長，是不是應該……

陳部長時中：我想大家的理想尚未達到。

陳委員宜民：如果是照你說的要逐步去做，可是那個記者招待會上也沒有說要逐年增加名額，例如從兩個增加到四個、六個、十個，也沒有啊！然後他也沒講百分比啊！我們今天要求的是希望你們的分級醫療逐步達到4%……

陳部長時中：第2年。

陳委員宜民：每年2%，5年要達到10%嘛！而私立醫院龍頭的長庚醫院並不是如此，而是一開始的目標就已經到4%，所以針對這個部分，我希望部長及石司長能夠會同教育部的官員，好好跟台大醫院溝通，現在的院長好像是代理院長，所以狀況滿多的，好不好？拜託一下。

陳部長時中：好。

陳委員宜民：因為它是龍頭醫院，應該要好好處理這個部分。

另外，本席要特別質詢的就是關於笑氣氾濫的狀況，最近有一位17歲的少女被送到醫院，原因是下肢無力、全身多處感覺麻木，結果搞半天，她不是中風或其他問題，竟然是因為追求興奮，每天吸食笑氣，吸了3個月的笑氣之後，造成她下肢無力、感覺異常。所以，這是笑氣引起的脊髓神經受損。我之前也看到一個報導，就是法官抓到幾個販賣party用笑氣的人，從圖上可以看到這些人販售的笑氣，一瓶都賣到2,000元到2,500元，用的是工業用笑氣，結果法官要處罰他們的時候就行文給衛福部，部長知道衛福部的回函是怎麼說的嗎？

陳部長時中：這裡面大概分成兩種，一種是工業用笑氣……

陳委員宜民：我知道，但是衛福部的回函中只說：「工業使用或其他使用於非人體用途的一氧化二氮氣體產品，因其本身並非以使用於人體為目的，縱使當事人提供他人使用，是否視同藥事法所稱之藥品，仍有疑義」。因此，後來法官只好判這些人無罪。笑氣主要是使用在麻醉上面，即次種麻醉藥品，對不對？

陳部長時中：工業上也使用得很廣泛。

陳委員宜民：我知道，部長，不要轉移焦點，臨床上是有醫師在使用，對不對？

陳部長時中：當然。

陳委員宜民：我先問一下，笑氣算不算一種麻醉藥品？

陳部長時中：廣泛的說，它屬於……

陳委員宜民：會不會成癮？

陳部長時中：也有這樣的可能性。

陳委員宜民：有成癮的可能性，要不然這個少女怎麼會持續使用了三個月，對不對？而且現在很多的party都有人使用它。上癮與否到底是psychological dependence還是身體的成癮，我覺得好像是心理成癮的成分比較高，但問題是現在很多年輕人在開party的時候都會去用這個東西，本席認為這個問題很嚴重。部長，食藥署有沒有可能把這個列進來，好好管一下？因為現在無法可管，你們回給司法單位的文竟然是這樣子，讓販賣笑氣來荼害我們年輕人的這些人都被判無罪，這樣不行吧？

陳部長時中：我覺得……

陳委員宜民：工業用笑氣會不會比醫用笑氣摻了更多雜質而更危險？

陳部長時中：它的純度相對比較低，我們對醫療用的純度會要求比較高。

陳委員宜民：是啊，所以問題就來了，工業上像半導體業每年要用5,000萬噸的笑氣，但不能因為這個緣故就不去管它。

陳部長時中：我覺得工業局應該要對於工業用的笑氣流向做追蹤，跟我們在管理笑氣一樣，因為它是大宗的，它銷到每個公司、工廠裡面都有一定的量，所以應該每期都要求他們回報使用量，跟我們在管理醫療笑氣是一樣的，以避免這些工業用的笑氣流到市面。

陳委員宜民：部長，關於這個問題，你們可以會同工業局一起提方案出來嗎？畢竟現在已經濫用到人身上了。

陳部長時中：好，我們可以來跟經濟部討論這件事。

陳委員宜民：最後，本席要談一下醫美的問題，我們看到有很多人在二二八連假期間去做醫美，之後就有很多狀況出現，我們在網路上看到很多徵求醫美諮詢師的廣告，請問部長，我們有「醫美諮詢師」這一種行業嗎？

陳部長時中：這個是形容詞，不是專有名詞。

陳委員宜民：明明就是一個「師」啊！

陳部長時中：它不在我們的醫療人才之列。

陳委員宜民：那為什麼我們還可以看到有「美容師教育養成協會」的出現？請問，這個是衛福部登記有案的醫療相關協會嗎？

陳部長時中：當然不是。

陳委員宜民：但是他們有這樣的一個協會，所以就有醫學美容諮詢師（醫美師）的開班授課，甚至可見這類的徵才廣告滿天飛。我這裡只列出四則，可是這四則裡面，只有位於信義區的第四則有提到「需具備護士或護理師執照」，其他三則都沒有，只要高中畢業就可以來應徵醫美諮詢師。

陳部長時中：可是他就不能執行相關診查、診斷及治療的說明或衛教，這些事務都屬於……

陳委員宜民：好，可是你看它徵求醫美諮詢師的工作內容就有這些啊！你們要如何去預防這樣的狀況？而且，現在有很多業者都在做小針或是做一些埋線，有的可能造成患者皮膚出現月球表面的情況，到最後就是讓民眾受苦受難，衍生很多醫療糾紛。當然我知道你們有在推這個醫學美容標章，但是你知道它的成效是如何嗎？這個美容醫學的標章中，綠色標章就包括光電的治療、針劑的注射；粉紅色標章因為需要開刀，所以最好是具有外科醫師，尤其是美容、整形外科的執照。請問，你們現在推動得如何？現在有多少家的醫院有申請這些標章？

主席：請衛福部醫事司石司長說明。

石司長崇良：主席、各位委員。跟委員報告，我們的特管辦法有修訂過，所以今年1月1日嚴格……

陳委員宜民：現在有幾家？

石司長崇良：針對美容手術，我們是用特管辦法……

陳委員宜民：我知道，我是問你現在有幾家獲得認證？

石司長崇良：在認證之前……

陳委員宜民：我告訴你，只有6家。

石司長崇良：對、對……

陳委員宜民：全國有多少家醫美診所？你可以到忠孝東路去看看有多少家？我們高雄現在也有很多家，現在因為韓國瑜市長要推醫療觀光，當然醫療觀光不只是醫美，但真的有滿多家醫美診所。在這種情況下，如果這些人是非專業、不具有專科醫師資格，然後在診所裡幫民眾動小手術，就會造成很多問題。有的甚至標榜睡眠麻醉，有這個名詞嗎？什麼叫做「睡眠麻醉」？為什麼醫美都會創造這些名詞？明明全身麻醉，他們說是「睡眠麻醉」，以致於有些手術原本不需要麻醉，可能只是小針美容，他們也弄個全身麻醉，所以當你醒過來的時候，你也不知道他幫你打了什麼、做了什麼手術，我覺得這方面真的有很多的狀況，我們一方面當然希望你們繼續推動次專科，包括這些相關的醫學會也是，這部分目前做得怎麼樣？有沒有繼續在推動？

石司長崇良：我們有繼續推動，特別是南臺灣的部分，我們有讓他們合起來在一個committee，即醫策會共同來推這個認證……

陳委員宜民：對，就是次專科的認證。我想應該要良幣驅逐劣幣，好不好？不然民眾根本搞不清楚。我也希望透過今天的質詢，讓民眾能夠有所瞭解，至少讓他們能夠去認標章，因為有認證、有標章的至少有所保證，希望能夠有越來越多的醫美診所參加認證，否則現在問題非常複雜，許多醫療院所號稱有在做這些手術，但卻都不是專業的。

在此要請衛福部落實醫療分級，希望你們能夠會同教育部要求龍頭醫院─台大醫院更積極處理這方面的問題。其次是管理笑氣氾濫、保障人民安全，會同經濟部工業局進行工業用笑氣的管制。再者是推動認證標章，遏止醫美諮詢師的氾濫。

陳部長時中：謝謝委員，我們會請醫學中心在醫療分級方面起帶頭作用，我們會跟他們好好談一談。至於醫美諮詢師的部分，我們會請衛生局加強查核。

陳委員宜民：好的，謝謝。

主席：請吳委員玉琴發言。

吳委員玉琴：主席、各位列席官員、各位同仁。今天要就分級醫療的問題進行討論，剛剛看到部長在報告當中提及近兩季大醫院的門診減量已達標，目前只有部分醫院還沒有達標，請問部長，這是因為什麼策略奏效？是罰則？是不給錢？

主席：請衛福部陳部長說明。

陳部長時中：主席、各位委員。這有很多重的面向，就經濟誘因而言有上轉、下轉的相關給付費用。其次是針對大醫院強制門診減量2%的部分，我們顯示政策的決心與態度，然後醫院有向下轉的過程……

吳委員玉琴：所以醫院有感受到衛福部與健保署的決心，是嗎？

陳部長時中：是的。

吳委員玉琴：但據報導指出，近兩季實施門診減量後，急診病患量卻變多，等待病床的時間也變長，請問這會不會是門診減量所造成的影響？因為急診不列入門診減量範圍，會不會有些人掛不到門診，所以就擠到急診去？針對這部分，你們有沒有觀察到相關的狀況，或是還必須進行長期的觀察？

陳部長時中：在一開始推動的時候，健保署就已經有警覺可能會有這樣的問題產生，所以他們對於地區醫院、社區醫院提出假日門診等各種加乘方法，希望讓有需求的人在假日的時候可以到這些醫院看診，其實這方面的效果也很好，而醫學中心的急診量其實是減少的。

吳委員玉琴：我看到的報導是2月27日提到台大醫院的情形……

陳部長時中：可能台大是特別有所增加的。

吳委員玉琴：這種現象不是因為分級醫療、門診減量所造成的問題嗎？

主席：請衛福部中央健保署李署長說明。

李署長伯璋：主席、各位委員。在分級醫療落實的過程中，坦白講我非常感謝臺灣醫學中心院長們的支持，如果這些院長不願意支持的話，那麼我們再給多少誘因都沒有用，在今天的自由時報星期人物專訪當中，程文俊院長有提到分級醫療是要玩真的，就臺灣的醫療生態而言，倘若醫學中心本身的角色沒有定位好的話，未來可能會出現問題。之前我和部長曾經向賴院長報告過，當時我們就曾提及醫學中心的角色並不是只有看門診而已，包括……

吳委員玉琴：對，它應該以急重症為主。

李署長伯璋：對，而且教學服務研究也是非常重要的角色。

吳委員玉琴：部長在書面報告第4頁當中特別提及希望大醫院可以透過下轉來穩定慢性病病患並積極推動以病人為中心的整合性門診，就整合性門診而言，這項計畫從99年就已經開始推動，今年已經邁入第10年，過去有一些醫院人員向本席反映這都是在玩假的，只不過是做給大家看而已，如果沒有相當的給付誘因，根本無法整合。本席發現衛福部已經開始提出相關的支付誘因，我不知道這樣的誘因到底夠不夠，因為這必須視業界的情況而定。在以病人為中心的門診整合計畫當中，106年有52萬人次，105年為55萬人次，但去年1月至9月卻只有42萬人次，可見數量在下降，請問這是因為大家覺得這件事情不重要，還是有政策上的考量？

李署長伯璋：人數並沒有下降，若以三季42萬人次為基準，那麼四季就是56萬人次，所以是相對的新高。

吳委員玉琴：請問整合照護計畫107年的總數是多少？沒有減少嗎？本席看到計畫當中特別提及107年以不增加醫院照護人數及家數為原則，請問為什麼會有這樣的考量？本席認為應該是鼓勵更多醫院加入才對，因為你們的對象群是就失智病患、高血壓、高血脂等多重慢性病病患加以整合，照理說，應該是要促成這樣的病人整合才對，怎麼會是反而限制照護人數的成長？這是什麼樣的政策？

陳部長時中：我覺得應該是對全部有限制，但這項計畫本身應該沒有，畢竟這是我們所鼓勵的方向。

吳委員玉琴：我認為應該是鼓勵醫院儘量將多重病患加以整合並進行整合性照顧，這是老人非常需要的，過去老人如果罹患一、兩種以上的疾病，通常看病都要花掉一整個早上或一整個下午的時間，有時甚至是一整天都在各門診間轉來轉去。以往醫院並沒有真正提供好的整合門診，希望這一次能夠透過分級醫療及相關鼓勵，讓大家真的能夠相信整合門診可以幫他們看好病，而不要讓病患再費心的在各專科當中轉診，針對這方面，希望衛福部能夠繼續努力。

陳部長時中：這是我們今年非常重要的一個重點，配合門診的減量，希望能夠增加整合性照顧的量能。包括分級轉診也是一樣，我們已經摸索了二十幾年，直到最近一、兩年才能漸漸感覺到社會的氛圍、醫院的需要與我們行政管理上的磨合，所以從去年開始自主性的……

吳委員玉琴：轉診制度確實需要社會大眾一起來支持，因為臺灣的就醫環境非常自由，所以大家都會想往大醫院擠，也因此我們必須思考該如何下轉。剛剛部長提及病人下轉的問題，這部分我們都很支持，但目前碰到一個問題，有些醫學中心反映許多來就診的病患都是從外縣市而來，在這種情況下，該如何進行下轉？

陳部長時中：對於醫院而言，下轉是一件非常困難的事情，因為病人有其就醫習慣，大部分人習慣之後就不想再更換，所以這是一個非常困難的情況。這方面還是要靠慢慢的磨合，所以我們沒有辦法期待這會很快達成，當然我們也不能責備醫學中心不願意下轉，事實上都是因為病人有那樣的習慣和信賴感，在這種情況下，我們必須設法安排病歷溝通及影像溝通，讓病人覺得回到基層醫療院所就診和在醫學中心就診沒有太大差別，因為資料都是一樣的。

吳委員玉琴：這就是本席上次所問到的問題，如果大醫院的整合性門診做得很好，而醫院也覺得病患的病情穩定，所以要下轉到基層醫療院所去。就基層醫療而言，家醫的支付成長了28億元左右，請問他們在用藥上有沒有辦法比照醫學中心？假設是從台大下轉到基層門診去，請問可以拿台大的藥來開嗎？

陳部長時中：開藥是根據醫療專業的需要，並沒有區分為台大的藥或是其他醫療院所的藥。

吳委員玉琴：我的意思是說只要按照台大原本所開的藥來開，其實病患在基層門診就可以看得到雲端藥歷以及台大過去開了什麼藥，請問病人在基層門診可不可以開這樣的藥？

陳部長時中：當然可以啊！

吳委員玉琴：可是費用可能會高一點，請問你們的給付夠不夠？

李署長伯璋：不管是星月計畫或雁行計畫，主責的醫學中心都會與合作的基層院所溝通常用的是哪一些藥品，希望不會對病人造成下轉時的不方便。

吳委員玉琴：或是藥換了之後他們不安心。

李署長伯璋：這一點大家都還在磨合當中，也許是基層院所又進了別的藥品，所以必須和醫學中心再行溝通，我想這並不是成本的問題，因為這都包括在總額裡面，只是大家有不同的考量而已。

吳委員玉琴：我們必須設法讓民眾放心下轉之後的用藥，其實雲端藥歷都非常清楚過去病患用了什麼藥，如果下轉之後換了不同的藥品，當然民眾就會有疑慮。

另外，部長提到107年投入9.86億元的經費進行護病比加乘及ICU護理費，請問108年投入多少？有沒有增加？

陳部長時中：因為這部分已經併入總額，所以它是隨著成長率在成長。

吳委員玉琴：過去專款編列的時候可以看出多少比例是放在護理費的部分，但現在以一般費用加以整合就看不出來了。本席非常支持分級醫療以及大型醫院應該以急重症為主的政策，針對執行上的細節，希望你們能夠繼續努力。在此要特別強調一點，分級醫療並不是一下子就能完全落實，唯有對民眾端及醫界端多作宣導，讓大家清楚分級醫療一定要落實，那麼我們才能走得下去。過去以病人為中心的門診，如果沒有決心的話，那麼醫院只會玩假的，他們只是虛應而已。本席希望大家能夠一起玩真的，讓病人得到完整的照顧，相關細節也請健保署好好進行規劃，謝謝。

陳部長時中：我們是玩真的，這方面我們有政策的決心，健保署在李署長的領導下也以同理心來廣納意見，站在雙方合作的立場上，我對這件事情有充分的信心。

主席：請王委員育敏發言。

王委員育敏：主席、各位列席官員、各位同仁。今天本席要和部長討論門診減量的問題，就客觀數據而言，其實這幾年的成效仍屬有限，以105年、106年及107年的門診費用申報件數來看，事實上並沒有產生太大的改變。確實這件事情有其困難度，現在我們開始推動大醫院強制門診減量2%，本席所擔心的是相關配套有沒有做好？最近有罹患慢性病的老人家想要到大醫院看門診，結果醫院卻不讓他們去看病，病患覺得很奇怪，以往他們明明都是在大醫院拿藥，現在卻不能拿藥也不能看門診，只因為大醫院要實施門診減量2%。某種程度而言，強制減量是給醫院壓力，希望他們可以進行這樣的調整，但如果醫院沒有好的配套，會不會造成慢性病患的權益受損？或許醫院離家很近而且他們也習慣在這些醫院看病，結果現在想去看病卻遭到拒絕，請問這種情況該怎麼辦？據本席所知，現在你們是放手讓各大醫院自行減量，這方面並沒有任何標準，例如輕症……

主席：請衛福部陳部長說明。

陳部長時中：主席、各位委員。基本上當然是輕症，其實我們已經將必要的部分都排除在2%的……

王委員育敏：你們有原則嗎？

陳部長時中：當然有，包括不穩定的慢性病、C肝、罕病、門診手術都已經排除在2%之外，只是把base的……

王委員育敏：照理說，像這種罹患慢性病的老人家不應該排除才對。

陳部長時中：穩定的慢性病並不排除，而是包括在2%當中，我們希望穩定的慢性病能夠到社區醫療院所進行治療。

王委員育敏：你的意思是即使老人家患有穩定的慢性病，且醫院就在他家附近，他也是可以被排除的嗎？

陳部長時中：他並沒有被排除，他是在我們要減量的目標群當中。我們的轉診並不是隨便就叫他不來看病，我們有付轉診的費用，希望大醫院能夠跟地區醫院或相關基層醫療院所建立合作關係。

王委員育敏：那他們有沒有建立呢？這正是我下一個要問的問題，照理說，對於類似這樣的病患，醫院轉診時應該要非常負責任的與區域醫院或社區家庭醫師妥善介接，不只確定病患可以到那邊去就診，同時相關病歷資料也評估過醫師有能力可以接手，對於這一類的慢性病患應該要進行這樣的轉診動作才對。如果大醫院並沒有這樣做，而只是告訴病患不能再到大醫院來拿藥的話，那麼就是沒有完整的配套。在衛福部的督導之下，部長確定大醫院對於這種類型的病患真有完整的配套嗎？這些老人家都已經在這些醫院看病看了這麼多年，結果現在突然告訴他們不能再去看病，你們總是要有轉銜及輔導的機制，這部分真的有在做嗎？本席懷疑各醫院根本沒有這樣做。

陳部長時中：有的，包括雁行計畫、星月計畫及各項計畫，醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層醫療院所已經聯合成78個體系，每一家都……

王委員育敏：你說總共有78個體系？

陳部長時中：對，有結合成體系，每一個體系都有上百家的聯合……

王委員育敏：等一下請將相關資料提供給本席好嗎？

陳部長時中：好的。

王委員育敏：為了達到門診減量的目標或避免大家集中到醫學中心看病的情況，你們必須做好相關配套，除了與區域醫院、基層醫療院所進行好的連接及結合之外，也必須讓病患安心。本席認為並不是每個人都必須到醫學中心看病，比如對於住在嘉義的病患而言，要到台北榮總或台中榮總其實也是很大的負擔，所以他們也願意在重大手術之後，後續的追蹤或復健都由區域醫院接手。而且病患可能原本就有在區域醫院看病的習慣，只是因為重大疾病的手術必須到醫學中心去做，如果中間有一個好的介接，就病人的角度而言，我相信只要病況穩定之後，他們也不想長途搭車再到醫學中心就診。針對相關介接工作，我認為衛福部必須再多花心力加以督導，讓相關網絡能夠建立起來，而且醫生也必須有這方面的認知，讓病患可以從他手中安心的交出去，除非區域醫院發生問題才必須再回到醫學中心。我不知道醫師與醫師之間建立信任機制容不容易，但是我覺得……

陳部長時中：不容易，但正在建立中。去年都是自主性在進行，就網絡的形成而言，去年算是非常成功，大家互相信任、進行資料互換及教育訓練的連結，再加上健保署有相關的健康雲資料庫，包括各種影像……

王委員育敏：現在所有的資料都可以轉過去，對不對？

陳部長時中：對，都可以看得到。

王委員育敏：這部分可能是未來你們有沒有辦法成功推動的關鍵點，當然醫師體系也要建立起合作與信任的機制，要不然病患集中到醫學中心的情況還是無法改善。如果相關體系無法建構完成，可能在施行上還是非常困難。

另外一個部分，我今天要探討的是有關麻疹的議題，除了門診減量的部分，我們看到最近有一個案例是有名本國男子2月11日搭機前往美國，2月20日美國透過IHR的通報，表示該名男子與麻疹發病的病患係搭乘同一班班機，3月3日該名男子發病就醫，3月6日確診為麻疹。這中間時間相差很久，從2月20日美國就已經知道，到3月3日我們還未得到美方的通報，而是因為該名病患3月6日前往就醫確診為麻疹。我們才知道。這是否是我們在防疫上的漏洞？照道理來講，如果該名男子跟一個確診的病患搭乘同班班機，他不是應該要被追蹤嗎？在這樣的過程中，美方不用告知我們臺灣嗎？部長是否知道這件事情？

陳部長時中：細節我不清楚，不過程序上，每一家航空公司在有確診的病例時要清查我們的乘客，然後通報我們區域的聯防中心或個別區域（當國）需要防疫的地方。該名男子搭機到了美國後，是否可能還停留在美國？

王委員育敏：他後來又回來了，聽說他又去了大陸，然後就回到臺灣來，但我得到資料是說，美方當時就特別沒有通報該名男子，其他16名臺灣旅客都有通報，唯獨該名男子沒有通報，為什麼在通報系統上會出現這樣的漏洞？而恰巧該名病患已經是麻疹的確診病患，這個漏洞是從何而來？

陳部長時中：以前我們有過案例是到日本去的，結果日本就通知中國，中國卻延遲通知我們，過往曾經發生這樣的案例。

王委員育敏：他持的是臺灣的護照，很麼會通報中國？

陳部長時中：根據WHA裡面一些私底下的協議……

王委員育敏：這個病患是因為這樣嗎？應該不是吧？

陳部長時中：我不是很清楚，但是我知道曾經有這樣的病例，後來中國拖了3個月到6個月才跟我通報。

王委員育敏：我覺得以美方跟我們的關係，這樣的防疫機制，大家應該是已經互動很久了，我認為防疫不應該有漏洞，所以以這個案例來講，我希望部長能回去了解，今天疾管署有沒有派代表來？

陳部長時中：沒有。

王委員育敏：請你向疾管署了解，我認為這樣的作法是不尋常的，因為私底下本席的助理去問的時候，疾管署表示因為該名男子具有雙重國籍，所以美方已經掌握到他並通知他個人，因此就不會通知臺灣政府。我覺得這樣的說法也不甚合理，因為雖然他具有雙重國籍，但他現在還是居住在臺灣，為什麼美方掌握到他時，只需要通知他個人，而不通知我們官方政府？我覺得實在不合理。

陳部長時中：有可能他出境時是持美國護照出境，並持美國護照入境……

王委員育敏：本席希望你們了解的是如果持有雙重國籍會有漏接的情況，那也是不對的，以這個案例來講，他後來確診為麻疹病患，然後又回到臺灣來，所以就這個部分，本席希望你們能去弄清楚，即使是持有雙重護照的臺灣籍人士，因為他跟麻疹發病者搭同班機，美方都應該有責任在第一時間知會臺灣政府，讓我們也能同步知道這個人也在這班飛機上，也在名單上，這樣我們的防疫才不會有漏洞，要不然美方把他視為美國人，以為這樣就不用通報臺灣，但他實際上還是回到臺灣來，被接觸傳染的可能是我們臺灣人，我覺得這樣的防疫漏洞是不能接受的。

因此疾管署初步作這樣的回覆，本席認為很有問題，我希望部長回去能了解實際的情況，我的要求就是防疫不能出現漏洞，即使他持有雙重國籍，但因為防疫不分國界，他今天到任何一個國家，只要持有臺灣護照，我們都應該要求當地政府在第一時間通報我們的衛生主管機關，讓我們知道他是潛在的接觸者，也有可能成為發病者，這樣我們的防疫才不會出現漏洞，可以嗎？

陳部長時中：我們會稍微檢討雙重國籍邊境的檢疫跟其他國家的合作機制。

王委員育敏：好，謝謝部長。

主席：請李委員彥秀發言。

李委員彥秀：主席、各位列席官員、各位同仁。今天的議題是分級醫療，這個主題一向是大家在社福及衛環委員會所共同關注的，這也是未來如何落實很多政策的重要概念。我關注到在這次的專報裡，有幾個層面其實是你們不斷在強調的，但是分級醫療的專報，事實上並不是我們第一次作討論。我將根據上一次你們答詢的結果，檢視你們這次到底落實了多少？又有哪些是我們還沒有專注到的，我們接著來討論。

在你們整個專報裡面提到有溝通，以及論訴促進醫療體系的合作，包括導引保險對象就醫的習慣，還有法規面的配套修正等四大策略，手段上你們打算引導民眾轉診跟檢討部分負擔，壯大基層醫療的服務，這也是我們長期所強調的，我們都希望基層服務可以逐步落實，小病就到地方診所、小醫院就醫，106年4月15日起，我們的部分負擔已經做過一些調整，提升民眾自我照護的知能跟改變就醫的習慣。

坦白說，要做這件事其實不是很容易，所以本席對於部長做了這件事表示肯定，事實上民眾的教育是需要一段時間的改變，今天的專報最主要的重點，我認為是該如何檢討區域醫院輕症的服務，這個策略跟手段，還有一些步驟跟層面是部長跟署長要再加強的地方，本席並檢討出過去三年來衛福部採行的方向是限制醫院輕量服務的成長，所以我們把這3個方向作一些討論。

我特別檢討過去3年醫院總額協商，並關注106年的總額中，大家的共識是醫學中心如何減少輕症服務？我們的做法是減少醫學中心跟區域醫院的初級照護案件，也就是限制其初級照護的案件數不得成長，關於件數我們的要求是不得超過105年的90%，如果超過這個數字的話，我們就不予分配。在去年本席質詢部長，當我們進行討論時，你也很誠實的告訴我說因為數據會說話、成效確實不好、並沒有很落實等，我以為你們會再重新檢討，或跟他們溝通未來如何做調整，但是當我調出資料，就關注到107年及108年度的總額修正方向，你們不僅達不到目標，而且還直接把目標降低以符合本席要求的標準。

部長，107年醫學中心及區域醫院門診件數降低2%，不超過106年的98%，按該院門診每人平均的點數不予分配，你們以5年降低10%為目標並定期檢討，而本席質詢的重點是，我發現對比107年跟106年的醫學中心、區域醫院門診就醫數比率，其實也都是向上提高的，你們看一下後面的圖表，醫學中心及區域醫院在106年與107年上半年的比率事實上沒有減少，反而是增加的。

我用這樣的數據跟數字來凸顯出我們的分級醫療當然要持續推動，但是你們現在的做法是達不到本席要求的標準就直接把標準降低。但你們直接把標準降低，不僅沒有符合原來的目標，而且反而降低之後，醫學中心處理的輕量照護部分其實數字還是提高的，我覺得衛福部的策略不好，其實不只是你們沒有想出方法，而且你們還自動把你們的手段變成沒牙的老虎，被大家看破手腳，反正達不到標準，衛福部、健保署就會直接把門檻降低，所以我認為這才是整個政策成效不佳最主要的原因。

至於這些做法跟策略，事實上我沒有說錯，我想署長非常清楚，上次就討論過到底這個做法要不要去做調整，你們目前的做法並沒有降低分級醫療輕症的門診數。

主席：請衛福部陳部長說明。

陳部長時中：主席、各位委員。您所提的數據是到107年1月6日，等於是一個舊政策的成效，而我們現在2%的成效是107年第三季起做……

李委員彥秀：你說你的策略做調整是在107年的第三季？

陳部長時中：對。

李委員彥秀：那你現在的做法是什麼？目標不會再降低了，是不是？有要提高嗎？

陳部長時中：就是2%，106年降10%，107年要降2%，委員質疑我們降低標準，事實上並沒有，10%所指的是初級照護。

李委員彥秀：你要降低初級照護目標？

陳部長時中：所以它的base比較小，我們第二年幾乎是全部的門診量，因為106年定義在初期照護的時候，那就有一些案件會在分類時，醫院就把它們稍微報高了，所以反而造成好像有成效，但實際上並沒有真正的效果，因此在107年，為了貫徹我們的決心，所以把一些特別的情況排除在外，其他都納到這裡面來，所以在107年的base變大了。

李委員彥秀：部長，我質詢重點是我覺得你們還是要有手段、有目標，因為怎麼做其實掌握在你們手上，要不要在點值部分怎麼做處理，或是輕量的門診數若超過一定比率，你們要怎麼去處理，其實是你們可以控制的，你們要讓大家了解你們執行分級醫療的決心，否則分級醫療永遠沒辦法落實。我們已經調高部分的門診負擔，國人的接受度其實是需要一段時間的，既然我們已經調高門診負擔，但反而沒有要求醫院，我覺得這對社會大眾交代不過去，這是我今天質詢的第一個重點，也謝謝部長的回應。

其次，我也關注到在3月8日婦女節時，蔡總統於接見國際婦產科醫學聯盟人員時，提到婦產科未來重症給付要求，你們要做一些調整，這個訊息是正確的嗎？

陳部長時中：總統確實是這樣講，不過我們的做法當然是依照社會的需要，整體去分配這部分的經費，所以未來重症、難症都需要做，婦產科當然是其中的一環，但婦產科現在的情況已經漸趨佳境，R的超收，已經達76%到99%。

李委員彥秀：部長，我同意你的說法，可見你對現在醫生各科別的需求跟作法非常清楚，所以我擔心的是蔡總統配合三八婦女節看起來丟了一個利多，但事實上我們很多科別都有再作調整的需求，不是只有婦科重症給付的部分需要去做調整，但是衛福部、健保署的資源事實上是有限的，你也非常清楚，所以我覺得未來不只有重症，未來該怎麼做整體的檢討，留住各科別的醫師，其實是我關注的。

所以，我希望近期之內可不可以得到你們的答復，因為三八婦女節時，蔡總統丟出來這樣一個利多，其他科別的醫生就會說：「只有婦產科做調整嗎？我們其他科別也是苦哈哈的，總統怎麼沒有關注到？」臺灣該如何留住人才？我們的健保資源其實是相當好的，所以這塊我們需要做全盤考量，而不是接見哪些團體之後，就貿然丟出一些利多，我覺得您剛才回應我的才是正確的方向。

至於五大科別如何做調整？其實國衛院提到2022年如果我們沒有辦法提供足夠醫療需求的話，我們未來整體的健保政策其實會有相當大的困境，就是未來如何充實我們的醫療資源？讓新進的醫師都可以投入五大科確實是重要的目標，所以不是只有婦產科重要而已，部長剛剛直接回應我這個重點，我希望這個方向近期可以做一些檢討，因為其他特別的很多醫師也都在關注這個問題。

再者，請部長看我秀出來的這張內科、外科、兒科、婦產科及急診醫學科的圖表，從圖表中看到102年跟106年的容額數跟留任數比率，其實內科、外科留任數比率一年都一年低，所以我用這項數據來回應部長，並不是像蔡總統丟出來的只有婦產科有這個需求，其實五大科勢必都要做非常嚴謹的檢討，這是我要提醒部長的地方。

最後，我再花30秒的時間，有關研發替代役男就醫補助的部分，因為這部分是免部分負擔，我上次有跟兵役署做過溝通，就是役男還在補助醫療費用期間有引發很多收費上的爭議，包括他去醫院看病，很多醫生因為欄位不清楚，亦即研發替代役男究竟役期到哪一年為止，他還有一個中間折抵的期限，所以就會造成醫生可能以為他還在役男的期限之內，然後就免除其部分負擔而沒有收錢，但是後來在核銷時就不給付了。

所以，這部分未來在健保的系統上，有沒有機會用什麼樣的形式，以及跟役政署的役男管理系統做共享整合，讓院所能直接從系統上就可以看到他到底是不是還在役男的期限內？特別是研發替代役男的部分，因為它有役期折抵的期限，最後導致診所幫人家看病，卻反而遭受懲罰，我覺得這在邏輯上其實是不合道理的，請你們再思考在系統的整合上，該如何處理這一塊，好不好？

陳部長時中：好，我們也跟役政單位溝通過了，應該可以解決這個問題。

李委員彥秀：部長，請問可不可以積極一點？為此我開過兩、三次協調會，我不希望這些診所的醫師們到最後因為政府的資訊、資料不夠清楚或沒有整合，而造成診所看病上的困擾，或是在健保申報上引發困擾，好不好？謝謝部長。

陳部長時中：好，謝謝委員關心，謝謝。

主席（陳委員靜敏代）：請蔣委員萬安發言。

蔣委員萬安：主席、各位列席官員、各位同仁。請問衛福部傳染病防治諮詢會25日針對三價、四價疫苗的問題曾召開會議，事實上當時有提出建議，就是從今年起公費流感疫苗全面改為四價疫苗，所以以您的專業，四價疫苗是不是比三價疫苗更具保護力？

主席：請衛福部陳部長說明。

陳部長時中：主席、各位委員。每年我們大概會預測北半球流行病毒大約有幾種，所謂三價當然就涵蓋3種，四價即涵蓋4種，所以涵蓋的面向比較高，當然就可能比較不會產生意外。

蔣委員萬安：對，基本上四價疫苗比三價疫苗多防範一種B型病毒，就像部長講的，所以事實上你們內部會議也認為四價疫苗要比三價疫苗更具有保護力，因為目前包括歐洲、美國、英國及日本等先進國家，都已經全面使用四價疫苗，而且去年世界衛生組織開始針對流感疫苗組成的建議也都說要調整成四價疫苗，所以如果今年要調整成全面改用四價疫苗，將增加多少支出？

陳部長時中：增加7.9億元。

蔣委員萬安：7.9億元，那這筆經費衛福部有辦法負擔嗎？

陳部長時中：目前我們一方面要繼續開專家會議，並參考WHO的相關建議做成最後建議案；另一方面我們在盤點我們的疫苗基金，目前來講好像剛剛好，如果不夠的話，我們會報行政院做二備。

蔣委員萬安：好，所以的確基金可以應付增加的7.9億元支出。現在提出建議，包括疾管署副署長也對外講現在研擬的方案還要再報行政院核定，所以部長您知道最快什麼時候可以做出決定？

陳部長時中：可能還要一點時間，但也不會太久，現在WHO的相關會議可能還要交付委員會，在諮詢會議中做進一步的討論，不過也不會太久，因為疫苗採購也有時間性的問題，所以我們會儘快辦理。

蔣委員萬安：好。剛剛部長談到參與WHO的會議等等，2月的時候，我們很可惜沒有參加北京的流感疫苗選株會議，接下來我就要請教部長，因此造成的疫情空窗，我們接下來要怎麼彌補？

陳部長時中：未能參加會議倒不會造成疫情的空窗，只是在訊息的獲得上沒有那麼直接。

蔣委員萬安：對，我指的是疫情訊息的空窗。接下來我們怎麼彌補？

陳部長時中：當然有些相關的專家跟我們有相當好的互動，網站上也有一定的訊息，私底下我們也會跟個別的專家再做一些聯繫。

蔣委員萬安：雖然後續我們可以透過書面或是其他參與的國家來獲知相關的訊息，但是未能親自參與還是非常可惜，包括我們無法第一時間掌握資訊交流的現場狀況，猜測下一季北半球可能採用什麼疫苗等等，彼此之間的交流，跟事後去獲得相關書面跟其他國家要這些資料還是有一定的落差。

陳部長時中：當然。

蔣委員萬安：所以接下來我還是要請教部長，大家可以預見今年5月WHO的大會又要再開一次，部長，衛福部或其他部會，包括國安單位也好，有沒有開始做一些準備？針對能不能參加、可能受到的阻礙等等情況，衛福部目前有沒有做一些預判或是研擬一些因應措施？

陳部長時中：針對參與WHO一事，我們當然非常重視，跟美國的關係也是一個非常重要的關鍵，所以從去年底，我們就開始注意相關的問題，國安單位也開過幾次會議，當然我們希望得道多助，也希望國際社會能夠更重視臺灣被遺留在WHO之外對世界防疫的影響。

蔣委員萬安：從本屆立委就任以來，大概衛福部每年5月是否能參加、成行，我們在委員會都討論過，而且每次我們都提前提醒衛福部及相關部會及早因應，因為從第一次開始，我們都可以預見，按慣例3月起會陸續寄發邀請函，我記得印象中第一次我們可能被加註了一些文字等等，然後接著下一年我們就沒有收到邀請函而無法前往。部長，今年到現在為止，就你所獲取的資訊研判，我們有沒有機會收到邀請函？

陳部長時中：得到邀請函是一個巨大的進步或是變化，目前來講，這樣巨大的變化可能還沒有產生。

蔣委員萬安：事實上我不覺得收到邀請函會是一個巨大的變化，我認為在2017年以前，我們都還能以觀察員的身分收到邀請函，收到邀請函應該是一個常態，沒有收到才是一個巨大的變化；而不是現在沒有收到是常態，能收到變成是一個巨大的變化，我覺得在態度上，部長可能要有一些調整，還是以能夠積極參與為最高的目標吧！部長，我想你不會反對？

陳部長時中：當然。

蔣委員萬安：好。我只是善意提醒你，我們沒能參加2月的會議已經很可惜，今年3月開始勢必陸陸續續會發出邀請函，我希望不只是衛福部，包括外交部、國安單位等相關部會都要開始準備，不管是檯面下的運作等等，我們希望這一次能夠參與，能夠收到邀請函，好不好，部長？

陳部長時中：我們跟外交部都持續在努力中。

蔣委員萬安：好。接下來我想請教部長健保總額的部分，去年我們已經提高健保總額超過7,000億元，但事實上前年健保已經開始出現赤字，虧損大概90多億元。

陳部長時中：去年。

蔣委員萬安：前年。部長，去年的虧損應該有超過100億元吧？

陳部長時中：去年是268億元。

蔣委員萬安：哇！268億元。今年預估大概要虧損多少？

陳部長時中：大概要將近500億元了。

蔣委員萬安：今年預估要虧損500億元到600億元。

陳部長時中：是，大概500億元。

蔣委員萬安：當然我知道健保虧損有很多因素，包括慢性病患者增加，從800萬人增加到1,000多萬人，加上很多新增的給付項目以及很多新藥及專款31億元給付C肝口服新藥等等，還有未來可能癌症免疫療法會讓整個健保支出增加。

陳部長時中：非常需要。

蔣委員萬安：但是事實上健保署也有做過預估，到2021年很有可能我們的健保準備金會不夠，就達到需要調整費率的條件。部長，關於這部分，衛福部有沒有做健保改革的相關研究？

陳部長時中：目前國衛院針對健保，不管是在支付面或是將來在收入面的部分，都有相關的研究在進行。

蔣委員萬安：那方向是什麼？還有什麼時候可以推動？

陳部長時中：因為現在正在討論，所以應該是有多重的方案在比較其優劣。

蔣委員萬安：相信部長也知道，健保準備金折合保險給付到2021年就會小於1.5個月，也就是兩年之後就達到需調整費率的條件，而且預估調漲的幅度高達21.32%，也就是平均每個月要多付126元。事實上部長去年曾提過，甚至這也是蔡英文總統的政見，也就是朝向家戶總所得制，請問部長，現在衛福部的立場還是朝這個方向嗎？

陳部長時中：還沒到立場的程度，不過理念上是朝這個方向在走，但執行面上有一些困難必須要突破。

蔣委員萬安：所以在蔡英文總統這個任期內勢必無法達成，對不對？

陳部長時中：對，在這個任期內，目前並無此計畫。

蔣委員萬安：好。照現在的預估，如果今年虧損達500億元至600億元的話，很可能會加速整個準備金用罄的速度，我希望衛福部及健保署應該積極面對這個問題，提出相關的研究改革方案。

最後，關於德國麻疹的問題，我知道前面有委員提到，現在麻疹大流行，鄰近的國家包括菲律賓、日本，疫情都非常嚴重。菲律賓從今年1月至3月初，麻疹病歷已攀升至上千人，而且有200多人死亡，大部分是5歲以下的嬰幼兒。日本是國人常常去旅遊的地方，今年到2月下旬累計258例，是近十年來最高。至於臺灣的狀況，當然國人就很關心，部長，目前衛福部有沒有掌握麻疹的疫情？

陳部長時中：國內從今年開始至3月8日有28個案例，其中境內感染的案例有15個，境外移入的案例有13個，境內感染的15個案例中有7個是受到13個境外移入者所傳染，所以真正的本土案例大概有8個。在菲律賓5歲以下嬰幼兒的死亡率很高，臺灣不會發生這種情形，因為臺灣的MMR（麻疹疫苗）的接種率有97%，所以現在我們需要防範的就是1981年之後的，他可能以前有打過這個疫苗，現在防護力在降低中，如果這些人要到有高度疫情的地區，我們建議可以補打一劑疫苗，這樣會更安全一點。

蔣委員萬安：對。所以1971年到1981年這段期間出生的國人，就像部長講的……

陳部長時中：1971年到1981年還好，是1981年以後的。

蔣委員萬安：對，1981年以後的，也就是現在38歲到48歲之間的人。

陳部長時中：對，差不多。

蔣委員萬安：我就落在這個區間。

陳部長時中：38歲以後的。

蔣委員萬安：部長，這個區間的國人很關心，到底要不要補打，什麼時候可以做出決定？

陳部長時中：現在就可以打，但是目前是……

蔣委員萬安：需要嗎？

陳部長時中：我建議要到高風險地區的國人，可能要考慮補打。

蔣委員萬安：除非要到高風險的地區，譬如到日本？

陳部長時中：有特別高風險的地區，像大阪地區現在比較盛行，可能就要考慮補打。

蔣委員萬安：所以，衛福部可能要提出很明確、具體的政策提醒國人，譬如到底幾年次，哪一年出生到哪一年出生的國人；然後，可能到哪些高危險的地區，譬如部長講的大阪、菲律賓或是哪幾個城市，需不需要補打，是需要強制補打呢？還是建議自費補打？這些都會有影響，因為MMR屬於活毒疫苗，成人接種之後會有輕微的感染症狀出現，甚至再傳染給別人，我想這是很專業的，會不會可能造成不適甚至傳染給別人，這都需要加以考量。如果確定需要再施打一劑，那麼施打的對象、標準可能要很明確跟具體。

陳部長時中：我剛才講兩個，一個是年紀，他的保護力大概就剩下80%左右；另一個是高風險區域。第三個，有這種狀況的人，其實我們有旅遊門診，他直接到旅遊門診去看診就能夠接受專業的建議，知道到底需不需要打，這樣會更明確一點。

蔣委員萬安：好。謝謝部長。

陳部長時中：謝謝委員。

主席：請徐委員志榮發言。

徐委員志榮：主席、各位列席官員、各位同仁。剛剛聽蔣委員詢問有關三價、四價流感疫苗的問題，部長好像是說您很希望今年的流感疫苗能夠打四價疫苗，是嗎？

主席：請衛福部陳部長說明。

陳部長時中：主席、各位委員。政策上朝這個方向在走，但最後還是要經過專家會議決定。

徐委員志榮：那money呢？money有嗎？

陳部長時中：剛剛答復蔣委員時也說明過，經過我們盤點，現在疫苗基金應該足以支應，但如果不夠的話，因為最後買到的價格到底多少錢，是不是貴一點或便宜一點，最後還要再做一點……

徐委員志榮：三價、四價兩者的價差可能差好幾億元，可能差六、七億元。

陳部長時中：對，差不多，7億多元。

徐委員志榮：好。如果採購四價疫苗，對大家來講是一個福音，畢竟四價的保護力比較強、比較高。

陳部長時中：比較安心啦！

徐委員志榮：謝謝部長。部長，去年7月開始實施的區域醫院以上減量措施，對於這個措施，您給自己打幾分？

陳部長時中：75分。

徐委員志榮：好，那就是還有……

陳部長時中：看到成功的希望，但是還沒有成功。

徐委員志榮：還有一些需要檢討的部分。我是認為還不錯，但是執行上也是有一些可能會引發衝突的點，推動此一措施主要目的是減少健保支出，以及作為推動分級醫療的輔助手段。在這樣看來，健保署這幾年推動許多改革的成果已經慢慢呈現，包括雲端病歷、中藥檢驗的項目共享、減少藥品浪費等等，這是應該予以肯定的。但是，這也涉及家醫體系的建立及病人就診的習慣，譬如我家附近就有西醫，平常就在那邊看診習慣了，你要醫院減少收治量，對醫院來講好像也有點像是找醫院開刀，這也不太對。

陳部長時中：跟委員報告，這不是找醫院開刀啦！

徐委員志榮：也不是說「開刀」啦！

陳部長時中：事實上我們是希望建立這樣的環境，讓它們做垂直整合。

徐委員志榮：我們希望醫院能夠減量，但是醫院又不能拒絕病人，你要減量可以，但是病人看病的次數也不能減嘛！包括病理徵兆等等，醫療上有很多不確定的因素，像一般腹痛可能導因於盲腸炎、憩室炎、腹腔內膿瘍等等。

好幾年前，我有一次肚子痛得要死，想說忍一忍，能夠忍過去就算了，後來想說自己沒有開過盲腸，據說盲腸炎若不及時就醫開刀，一旦裂開變成腹膜炎就更麻煩，忍了好久，後來就醫才發現什麼都不是，不是盲腸炎，也不是腹膜炎，而是結石。

所以，醫療上有很多不確定的因素，當然病人都希望到大醫院去診治，衛福部要思考的應該是如何去教育、改變病人的想法，我覺得這也是一個重點，所以落實家庭醫師應該也是很重要的，有什麼病或什麼問題應該交給家庭醫師評估，視情況再轉診到適當的醫療院所治療，這樣才能落實醫療分級制度。

我們都知道小病要在小診所就醫，但是這是最近才發生的事情。我有個鄰居罹患小病，就是咳嗽、發燒，因為是小病，他就到診所就醫。看完診燒退了一、兩天以後又再度發燒，他又再去另一個大一點的診所看診，診所做過篩檢，告訴他不是流感。結果過了幾天，他到苗栗一間更大、設備更齊全的醫院，去到醫院一照X光說他的肺都是白的，還說是肺浸潤，情況非常嚴重。禮拜五到那家醫院就診，禮拜一就插管，插管以後家屬轉述醫院的說法是治療只能用抗生素還是什麼藥物，家屬擔心苗栗醫院用的藥是不是像其他大醫院用的藥這樣好，家屬心中有所存疑，所以就把病患轉到臺中更大的醫院去，當天去當天就裝上葉克膜。

我也不知道裝葉克膜會怎麼樣，當然我可以私底下請教一些專家，但是病人昏迷到現在應該有一、兩個禮拜了，醫師說他不是昏迷不醒，而是裝了葉克膜人不能隨便亂動，要打麻醉劑讓他不能動，所以大家聽到都說怎麼昏迷不醒？昏迷不醒好像很嚴重，其實本來就很嚴重了，人也還在加護病房，所以是不是也可以讓大家知道，裝葉克膜是不是就要給他麻醉，不能讓他亂動？

陳部長時中：請署長說明。

主席：請衛福部中央健保署李署長說明。

李署長伯璋：主席、各位委員。其實裝葉克膜就代表患者本身的整個循環系統不是很好，而且因為還插著管，怕病人躁動的時候會扯到大血管，有時候就會給病人適當的鎮定劑。不過我是覺得……

徐委員志榮：可以長期這樣嗎？長達一、兩個禮拜都這樣？

李署長伯璋：有，麻煩之處在於到一個時間點的時候必須重新換管子，因為沒有換管子怕會引起感染或是一些狀況。

徐委員志榮：好，這樣一方面也讓大家知道，我聽到醫院的解釋是這樣，我之所特別提出來也是希望讓不知道的人可以知道。我的意思是，衛福部一直在推分級醫療，他一開始的症狀，大家也覺得是小病，不過就是咳嗽、發燒而已，結果後來卻搞到這麼嚴重。我把這個案例講出來，也許有一些人聽到後，萬一自己有這種症狀時，他可能就不去診所而直接到大醫院去就診，這種狀況跟減量2%多多少少好像也有點衝突。我們一直以病人為中心，我不敢講我們苗栗的醫師不好，至少醫師的醫術可能沒有那些醫學中心的醫師這麼好，醫院的設備應該也沒有這麼好，醫院的設備應該也沒有這麼好。

李署長伯璋：不會啦！委員要有信心。

徐委員志榮：包括藥品品質是不是也會像醫學中心的那麼好，這些都是我們擔心的地方。

陳部長時中：其實委員真的不用這麼擔心，生病都有一定的病程，有人可能看病看了兩、三次沒好，結果到醫學中心一看就好了，可能是到那個時候就會好了，有時候覺得越看越嚴重，其實疾病都有一定的病程。至於使用抗生素的問題，抗生素的使用都有一定的SOP，基本上都會做個match，然後選擇最適當的抗生素，大家不用這麼擔憂。

徐委員志榮：好，謝謝部長，我也不能超過太多時間，但是針對減量2%的問題，你們沒有規定要減少初級照護的病人，畢竟都沒有任何病歷，如果真的要減，應該是減都還沒有看過的，減到那些已經看過診的病人也不好，以後想掛號都變成一號難求，所以是不是儘量減少初診的病人，我大概的意思是這樣。

最後我要謝謝衛福部裡面對苗栗急重症責任醫院的玉成，也謝謝蔣萬安委員、劉建國委員的幫忙，這個對地方上也是一個福音，申請急重症責任醫院也要花一些人力、金錢、物力提升硬體及軟體等設備，才能夠通過評鑑標準，這當然是一件好事。但是因為區域醫院的收費標準高於原本的地區醫院，部長應該也知道，會從原來的80元變成3倍的240元，急診就從原本的150元變成300元。醫院已經花了很多人力、物力、金錢提升到一定水準，所以不得不規定收費必須提升，是不是會讓一般百姓覺得這是一種負擔，反而政府花了很多心血及物力、財力之後，來看診的人數卻變少，結果更難經營？會不會有這樣的問題出現？剛成立的醫院和歷史悠久的區域醫院比較，是不是也有點不太公平？有沒有什麼辦法以個案處理？

陳部長時中：有特別的困難就針對特別的困難處理相關問題，我們會請醫事司研究。關於部分負擔的增加，就是希望能力強的能夠及時做垂直整合，慢慢從直接進來的病人轉換成轉診的病人，但這需要一點時間努力。

徐委員志榮：我們講了好幾年成立一級急重症責任醫院，謝謝衛福部協助達成，我們也希望他們能夠長期生存維持下去。

陳部長時中：當然。

徐委員志榮：但還是要拜託石司長多多考量，雖然已經有這樣的醫院，但講起來，苗栗比起六都很可憐，就算給醫師好一點的待遇，可能還是會因為交通不便或者醫師不住在當地，而請不到比較好的醫師，所以拜託衛福部及醫事司多多為我們特別考量，謝謝部長。

陳部長時中：好，謝謝委員，不過現在的醫師水準都很好，因為我們的專科醫師制度已經成熟。

徐委員志榮：診所的醫師呢？

陳部長時中：一樣，診所的醫師也都是專科醫師訓練出來的。

徐委員志榮：但是我剛剛講的例子，病人去看了兩個診所，後來還是搞了這麼大的問題。

陳部長時中：那是有一定的病程，有些醫生沒有辦法在太前面的時候預測，只能就現有病情做診斷，謝謝委員。

主席：請劉委員建國發言。

劉委員建國：主席、各位列席官員、各位同仁。今天特別排分級醫療制度相關議程，最主要是因為在醫療制度相關爭議中，我們要避免面對醫院經營困境及急診壅塞、血汗醫院等相關議題，所以我們將分級醫療視為解藥良方，但是署長的故鄉已經有區域醫院自動降級為地區醫院，去年有一間，今年可能又會再有一間，所以我們到底是要落實分級醫療，還是署長要成為「滅級師太」？

為什麼我會這麼講？等一下我把相關資料給署長看就會很清楚，彰基雲林基督教醫院（簡稱雲基）去年已經主動申請降級為地區醫院，為什麼會這樣？現在可能連若瑟醫院在今年都要主動提出降級了，畢神父剛走而已，我們對畢神父可以交代嗎？以下資料給署長和部長參考。

貴部在自己的報告裡寫得非常清楚，臺灣醫療院所面臨的問題至今仍然沒有一個滿意的答案，所以貴部也提到分級醫療之推動涉及民眾就醫習慣之改變及各層級醫療院所現行提供醫療服務之行為，具有一定之困難度，非短時間內可以完全改變，本部秉持持續推動之決心」，你們的報告已經講到這樣了。對於分級醫療，在醫學中心和區域醫院用齊頭式減量方式沒有問題嗎？有考量到城鄉差距嗎？有考量到可近性、就醫的方便性嗎？有考量到可能連診所都沒有的城鄉，區域醫院在當地扮演極重要的角色嗎？

署長是虎尾人，我們就來看虎尾這個地方，如果有一個必須看身心科別的病患，他不能馬上到虎尾的天主教若瑟醫院或是台大分院虎尾院區，他必須要先到信安醫院，由信安醫院轉診若瑟醫院才可以完成正常的分級醫療制度。如果一個月之後必須再看診，他又必須再run一次，從信安到虎尾若瑟或是台大分院虎尾院區。一個身心障礙的朋友要看個門診必須做這樣的處理，有時候病情還沒好又已經加重了，萬一醫院不配合就必須被貴部懲處。我就用你故鄉為例來看待這個問題，你覺得這樣合理嗎？你們有考量到病患、城鄉差距及我們一直強調的可近性嗎？

雲林虎尾地區範圍這麼遼闊，診所總家數是292家，區域醫院是4家，我剛剛特別提到西螺的雲基去年主動從區域醫院降級為地區醫院，今年換若瑟也在準備了，實施分級醫療不到2年時間，4家區域醫院馬上就要降為2家，我才離開衛環委員會1年而已，我離開1年減少1家就對了，好在我趕快回來，否則繼續下去怎麼辦？

雲基和虎尾若瑟不是公立醫院，台大雲林分院虎尾院區因為是公立醫院，否則應該也想要自己降級了，不然就沒辦法處理，這種情況貴署要如何因應？對病患、對醫院、對貴署、對貴部而言，在公平的考量城鄉差距、病患就醫權利、可近性及醫療方便性的情況之下應該要怎麼做，才不會讓署長變成「滅級師太」？

主席：請衛福部中央健保署李署長說明。

李署長伯璋：主席、各位委員。關於病人的就醫行為，目前我們並沒有限制病人不可以到區域醫院去看病。

劉委員建國：當然。

李署長伯璋：一個病人在區域醫院看病，醫院可以自己做決定，讓一些比較穩定的病人儘量到社區醫院或診所去看病。其次，剛剛委員提到偏鄉地區的區域醫院，當時我們決定和醫學中心一樣都是以2%數量在減少，部長也很留意要怎麼讓醫學中心或者沒有醫學中心的區域醫院在處理急重難症的時候，營運收入沒有受到影響，這部分我們會定期檢討。

去年7月開始實施減量2%，到現在已經一個階段了，部裡面有在檢討，部長也有給我一些指示，我們也都有在研究，所以委員在擔心的事情，我們也知道不論怎麼做，都要讓醫療體系越來越好。至於醫院的營運，我還是要報告委員，健保總額就在那邊，醫院進行醫療行為如果點數很多，點值就會下降，邱委員常常就在說我們欠他500億元，因為診所現在是0.9元，本來是1.1元，所以很多東西都是醫事單位或醫師自己製造出來的，只是我們要如何尋求溝通，最近我們一直很積極處理這個事情。

劉委員建國：如果分級醫療是醫院面臨病患就醫權利困境的解決良方，我們絕對支持，但是我講到一個前提，你們有沒有考量到城鄉差距？這種齊頭式的減量合理嗎？至於你們欠邱委員500億元，本委員會沒辦法處理。我現在要處理的是一個身心障礙病患要去看身心科，他有錢、有全民健保，在臺灣有自由就醫的權利，只要他有這兩項就沒有問題，但重點是你們設定區域醫院要減量2%，那他們要不要收這個病人？如果收就卡到這個限制了，所以不是公立醫院的就自廢武功，從區域醫院降級為地區醫院，但是像台大這樣的公立醫院就不敢，所以是有這樣的困境與矛盾、衝突存在著，我們要怎麼讓分級醫療走得順暢、走得不會像你們自己報告裡說的目前都還在摸索與調適中，我們就儘快不摸索、儘快不調適，我們儘快可以循規蹈矩的往下走下去。

主席：請衛福部陳部長說明。

陳部長時中：主席、各位委員。一個是部分負擔的問題，如果偏遠地區的部分負擔不根據層級做改變，是會影響到診所的設立，我們還是希望在一個地區診所越多、接觸點越高，所以不宜更動轉診數額，讓最基層的社區診所發展動能變低。其次是區域醫院確實碰到困難，那就是以前有支付標準表的誘因，現在社區醫院的支付標準大幅調升，這是為了發展社區整合的照顧，所以就夾在兩者之間，支付標準表調得不像醫學中心的重症難增加那麼多，因為項目沒有那麼多，所以一邊的下面增加，另外一邊是上面增加，它又要收一個部分負擔，因為支付標準表的調整誘因遠小於部分負擔沒有轉診的壓力，所以就有不如歸去的感覺。

其中解決之道，我覺得應該是找出區域醫院服務重點，支付表應該大幅提升，這樣兩邊才能平衡，也能夠盡到區域醫院的職責。所以我也請健保署研議區域醫院對於人民最需要的項目如何調整支付標準表，讓他們能夠繼續提供良好的服務，也不會破壞分級轉診的良善美意。

劉委員建國：部長第一個回應就是針對基層診所的部分，之前我們已經說過，貴署努力推動轉診制度、提高掛號費等，坦白講這是治標，不是在治本，可否參考其他國家的做法？我在建議中特別提到，就算想前往大醫院都必須經過家庭醫師診斷轉診，如同基層醫療一直在強調的，他們可以的能力應該是將病人轉到大醫院，而不是強迫醫院一直要下轉，只要健保署說不經轉診一律增加費用3倍至5倍，相信立刻會減量等等，詳細內容請再參閱，這就呼應剛才部長所講的一段話，但是我們要做到這樣嗎？這是第一點。

第二點，我剛剛特別提到齊頭式的減量對嗎？減量2%對雲林那個地方的私立醫院根本受不了，公立醫院因為政策問題也不敢主動降級，關於這件事情，我們是不是還有一個思考、調整的空間？再這樣繼續下去，雲林4家區域醫院都是私立醫院，可能不用到第四年，可能在今年，這4家區域醫院全部自廢武功降級了，這對民眾就醫權利以及虎尾這麼遼闊的地方並不公平，我特別以署長的故鄉為例，或許不止雲林這個地方，連同嘉義，以及剛才徐委員的苗栗，都有可能遇到這樣的問題，那要怎麼處理？

陳部長時中：我還是要針對區域醫院所需要的支付標準表和大家討論是不是對大家有幫助，至於2%這個問題則要非常謹慎，若要討論的話，這個問題會放在第二波，支付標準表會先討論。另外，對於是不是要限制就醫或者忠誠病人，大概是有這兩個發展方向，我們現在是希望建立忠誠病人，然後垂直整合、水平整合，為病人創造最好的就醫環境；至於限制就醫，恐怕要在這些手段都做過而沒辦法達成目標的時候再來考慮。

劉委員建國：剛才我是以一個縣市為例，在目前實施分級醫療的過程中，全國還有幾個縣市像我剛才提到的那樣，私立醫院自行降級，這要請署長和部長儘快有所因應、調整，因為減量2%確實會造成這樣的問題。部長及署長有機會是不是就去雲林、苗栗這種幅員遼闊、城鄉差距大及偏鄉醫療問題特別嚴重的地方，甚至你們還要求有些醫院必須做外展，做外展還把這2%都計算在裡面。

陳部長時中：有算嗎？

劉委員建國：有，公立醫院一定會算在裡面，上級要求他們去外展，結果病人接回來了還必須算在2%裡面，這樣怎麼有辦法做？根本沒辦法做。

陳部長時中：好，我們會檢討相關的問題，謝謝委員。

主席：現在休息10分鐘。

休息

繼續開會

主席（劉委員建國）：現在繼續開會，請邱委員泰源發言。

邱委員泰源：主席、各位列席官員、各位同仁。首先請薛次長及署長上質詢台，我們一起來研究、探討一些問題。

我們追隨劉召委建國的腳步，他悲天憫人、關懷鄉村的心，令人非常感動，雲林發生的問題絕對是我們國家的大事，如果我們能夠把雲林的醫療照顧好，還怕全國各地方的問題嗎？劉召委很用心的發覺一些問題，我個人真的非常敬佩！

我也花了不少青春在雲林，我的父親也是雲林人，921大地震至今10餘年，當時要外展台大雲林醫院，我是第一個被台大派去那邊視察要不要承擔這個重責大任，當時就聽說那邊有一個很好的民意代表叫做劉建國，讓我充滿信心，回來後我就跟台大表示要一起努力幫國家做點事情，到現在還被他關心很多，本人非常感謝。

在醫療改革方面，這幾年一直有一個訴求，即能不能再減少醫療機構及醫事人員個人的收入，為用這樣改革會比較順利，當時就已經設想了很多。各位都很清楚，我們在開刀、生產等各方面跟先進國家比較起來，我們的給付真的是比較低，原因是我們在傲視各國的健保制度之下，大家一起來努力，我想這也是為了臺灣。但是改革必須要考慮到這個部分，所以劉建國召委所提的這些問題，我們要發揮智慧看看怎麼解決，包括區域醫院支付標準等應該都要處理。

急重症給付的部分有改善，但是不是到達醫學中心的醫師願意全力救急重症，當然不是百分百，可能有50%到80%是救急重症，但是給他的給付可以讓到醫院的運轉非常順暢的。我常常說，有位心臟科教授說：「今天好累！我門診看50個」，但是其中30個是不應該來看他的，20個是心臟真正比較有問題的。而這30個占了他很多體力跟時間，會影響到真正心臟病的人，我想兩位都是名醫，也都在醫院執業非常久，深知這樣的問題。

我不相信醫師願意去看急重症的病人，但醫學中心希望能夠清楚、深入的解決他的問題，這對他的體力等各方面會比較節省，但相對的你給他的給付也要夠嘛！不要讓他看很多病人，讓量多一點，或做檢查增加收入來幫助醫院的經營，這都是過去長久以來的問題。我真的很敬佩衛福部跟健保署，在這幾年當中，非常有魄力的要打破這樣的問題，我認為醫界各方面一定要全力支持，只要是方向對了，認真地一步一步地往前進。

我覺得健保署很辛苦，誰不想當老大，李伯璋署長是一個非常慷慨、胸襟寬闊的人，大家都要向他拿錢，但就是沒有那麼多的錢，因為健保收入不足，連安全準備基金恐怕都有問題。我覺得大家不要矇著眼睛不管這件事情，應該要好好思考這件事，所以如何有效率改善醫療體系是全民運動，最重要的是，不能犧牲醫療資源本來就比較困難的偏遠地區之醫療品質，這是我們一定要維繫的。其次，我還是要呼籲，整個醫療體系還是要看它的核心價值，不是一個命令下來就的問題。

這張照片是臺大醫學系學生到雲林實習，不管是五年級或者是PGY都一定會上這些課，而且是以整個雲林社區為教室，它有四、五萬人，現在人是越來越少了！他是以整個雲林為學習場域，跑遍雲林所有鄉鎮，是這樣的學習方式。假設是2萬人的社區，1,000人有不舒服的狀況，但只有100人會去求醫，最後至大醫院的可能只有一個，其餘不曉得去哪裡了！其實這是我們常見的考題，我的學生說，深入社區後得知，有人求神問卜或聽電台買藥等，這個學習讓他們瞭解要怎麼把社區教育做好，社區資源要怎麼整合，其實這才是全民健康最根本要做的事情。

如果前端做得好，後面的問題就會很清楚、有效率的來解決，就不會發生像徐志榮委員剛剛提到的那個問題。尤其這中間有很多是需要有很強的第一線照顧，這個照顧必需是滿完整的，後面才不會有劉建國召委整天擔心重症是不是有辦法照顧到的事。前端就要做好是現在世界的趨勢，從醫院到primary care到基層醫療、從專科醫療到社區全人照顧、從專業的醫療變成個人懂得照顧自己，還有很多社會影響健康的因素都要去克服，才能改變整個醫療體系。

我常常跟醫界講，基層醫療有其價值，你的價值能使患者讓你看病，如果患者在家附近就能獲得好的醫療，為什麼還要跑到大醫院？它不只是要等很久，部分負擔也比較貴，給熟悉的醫師看病有什麼不好呢？我是從預防保健的觀點看這件事情。對整個國家來講，一定要讓基層醫療堅持它的特色在哪裡，這個特色沒有出來的話，憑什麼拼的過醫院呢？它的特色─可行性、周全性、協調性、負責性及持續性，是醫院做不到的事情。如果臺灣要做醫療體系改革，請一定要重視基層醫療的價值在哪裡，一定要鼓勵他們去做這些事情，整個醫療體系才有辦法改革成功。

很多文章告訴我們，要把社區做好、社區醫療資源鞏固好，要把國家死亡率降低、早產兒死亡率降低，要把病人滿意度增高、醫療指數降低以及公平性提升。要改變偏遠地區的醫療水準，不是只有設置醫學中心在那邊而已，而是落實地鞏固好社區醫療水準並配合長照的水準，這個部分不曉得次長有何指教？

主席：請衛福部薛次長說明。

薛次長瑞元：主席、各位委員。方才委員也提及主席所述雲林的醫療狀況，上週我剛剛去過雲林若瑟醫院，事實上，從十幾年前起，雲林地區主要的醫療問題在於，這些重度病人有就醫的困難而必須跨縣市就醫。當時有5個醫學中心的分院蓋在當地，但是，這5個醫學中心有些能量仍然不足，如同方才邱委員所說的，直到台大醫院進駐之後，把台大的能量帶進來，才增強他們處理重難症的能力，以致病人到這些醫院就醫會受到一些擠壓。

目前雲林地區所面臨的問題，在嘉義、苗栗等縣市也可能都有類似的問題，現今健保在2%門診減量的政策之下，我們可以再思考，看看如何在當地以醫療網重整的概念來整合。我們希望衛福部針對這些特別的縣市與衛環委員會、地方政府做協調，看看例如從處理重症三級照顧到二級、一級的基層醫療要如何做整體的搭配，這點我們會再協調。

邱委員泰源：謝謝。本席的發言時間有限，最後我要請教署長，大家都正在努力落實健保2%門診減量政策，我想醫界也為了達成這項目標而努力配合，這點令人非常的敬佩，大家都為此政策而努力，當然，這也會碰到一些困難。請問署長對於此項政策的下一步有沒有什麼高見、如何創造更有效率的健保照顧體系，能否請署長做簡短的說明？

主席：請衛福部中央健保署李署長說明。

李署長伯璋：主席、各位委員。事實上，現今臺灣醫療環境，每個醫生都要知道健保總額是多少，為何我們一再強調要做到分級醫療？其實從我們的數據分析中可知，這些都是醫學中心花了很多時間研究健保費，其中檢驗與藥費都占了很大的比例，而我的目標就是整體健保體系要讓臺灣人民獲得最好的健康照顧，也要讓臺灣的醫療供應者得到合理的給付，所以這些錢一定要用在刀口上。我也期待我們能夠控制一些不必要浪費的資源，而且也控制虛報、浮報的現象，讓這些資源回到醫界，唯有醫界獲得合理的給付，如此他們提供給人民的照顧才會更好。

邱委員泰源：謝謝李署長，以後我們要繼續努力，一定要達到劉建國召委對雲林的悲天憫人、責無旁貸的責任，只要能夠把雲林的醫療照顧好，我相信許多方案就可以推到其他地區。雖然今天在場的人不多，但在座的各位都是長久為臺灣醫療體系努力的人，在此向各位表達很大的敬意，希望大家一起努力。謝謝。

薛次長瑞元：謝謝委員。

主席：請黃委員秀芳發言。

黃委員秀芳：主席、各位列席官員、各位同仁。次長，近年大家關心的問題就是希望健保能夠永續經營，也關心藥物浪費的問題。請教次長，在這幾年中，衛福部有沒有特別針對藥物浪費的問題做相關統計？

主席：請衛福部薛次長說明。

薛次長瑞元：主席、各位委員。委員所指的是有關重複開藥之類的問題嗎？

黃委員秀芳：對，有關過期廢棄藥品的問題。

薛次長瑞元：目前我們希望能夠將過期廢棄藥品加以回收，但實際上的做法仍有必須再加強的部分。因為目前有些比較大型的醫院，他們可以請病人將過期的藥品交由醫院回收處置，但是，對於一些小診所而言，他們在這方面就比較無法澈底執行……

黃委員秀芳：為何他們會無法澈底執行？

薛次長瑞元：因為這涉及醫療廢棄物的問題……

黃委員秀芳：請問次長，之前衛福部有做過統計，每年醫療廢棄過期的藥品有多少，現在數量有沒有逐年增加？自從我們實施雲端醫療資訊分享之後，這些藥品浪費的情況是減少還是增加？

薛次長瑞元：此一問題，請中央健保署李署長說明。

主席：請衛福部中央健保署李署長說明。

李署長伯璋：主席、各位委員。基本上，病人領藥回去之後，如果他不服藥而將這些藥品放在家裡，問題是也沒有人知道，所以在做居家醫療照護整合時，許多醫師到病患家經常會看到家中有一堆藥品，所以這是很現實的問題。至於他們要不要將多餘的藥品交回醫院回收，這是他們自己的決定，畢竟每次他們來拿藥時，也不會告知醫師自己還剩下多少藥量。上次我們在做雲端藥歷時就特別拜託各區域的醫院或醫學中心，協助我們張貼公告告知病人把過期藥品蒐集交由醫院回收，我們對此沒有強制性，只是我們看到過期藥品計算的數量已經非常多，問題是……

黃委員秀芳：這些是從大醫院回收藥品的數量嗎？

李署長伯璋：對。

黃委員秀芳：我記得這些回收藥品的數量好像有193公噸，是嗎？

李署長伯璋：對，這個數量可以繞臺灣好幾圈，問題在於……

黃委員秀芳：至於沒有回收的過期藥品數量可能就更多。

李署長伯璋：對。有些臨床醫療人員到各病家時，他們都會照相給我們，我們看到一些病人的高血壓藥還剩下很多，難道不感到痛心嗎？所以現在我們要用雲端藥歷來管控……

黃委員秀芳：衛福部實施雲端藥歷已經5年，你們實際推動是幾年？

李署長伯璋：對，我們從今年驗藥開始……

黃委員秀芳：從去年開始嗎？

李署長伯璋：去年都是宣導期，今年1月1日起，我們讓醫師透過雲端藥歷可以看到病人的病歷，如果病人要開的藥量超過14天以上，而他尚剩餘10天的藥量，電腦系統就會主動提示醫師，該名病患的藥還沒吃完，就變成醫師不能開藥給病人，否則醫師開藥就會被健保局核刪，健保就不給付。

黃委員秀芳：換言之，從今年1月1日起，強制醫師一定不可重複開藥。

李署長伯璋：對，而且我們……

黃委員秀芳：請教署長，醫師可以透過病患的健保卡查詢雲端藥歷得知已經開給藥品的數量嗎？譬如病人因有慢性病，醫生開3個月的處方箋，3個月之後，醫師們是不是就看不到之前的處方箋內容，到底醫生可以看幾個月之內的處方箋？

李署長伯璋：3個月的藥量可以在電腦中看得到。

黃委員秀芳：雲端藥歷可以查詢的期限是多久？

李署長伯璋：過去3個月的用藥。

黃委員秀芳：如此說來，3個月過後就無法查詢了，是嗎？

李署長伯璋：問題是在3個月之後就……

黃委員秀芳：如果今天我不但在大醫院看診，後來也到診所看診，如果3個月之後，我再轉到其他的醫院看診，醫師問我之前服用哪些藥物，結果因為事隔3個月之久，醫師查詢不到我之前服用的藥品，這要怎麼辦？

薛次長瑞元：報告委員，如果是慢性病患者，最多就是3個月要再拿慢性病處方箋領藥，所以通常不會有超過3個月的情況。

黃委員秀芳：次長怎麼會回答這不會有超過3個月的情況？就是有人超過3個月啊！通常醫師會詢問病人：「3個月之前，醫師幫你開的是什麼藥？」病人當然不會知道醫生幫他開的是什麼藥。

李署長伯璋：這部分我們另外有健康存摺，過去3年的個人就醫資料也都會有紀錄……

黃委員秀芳：藥也看得到嗎？

李署長伯璋：藥也看得到。

黃委員秀芳：開藥的醫師需要下載雲端病歷，還是電腦插上健保卡就直接看得到？

李署長伯璋：醫師只能看到過去3個月就醫時的開藥情形。假如醫生想要知道病患3個月以前的開藥資料，則必須進入病患的健康存摺去查詢。

黃委員秀芳：如此說來，主治醫師在看診當下，又要到病患的健康存摺去查詢嗎？

李署長伯璋：對。

黃委員秀芳：署長，醫師為一名病患看診有多少的時間？

李署長伯璋：我們所在乎的重點是病人在3個月內看診所領取的藥品，至於過去曾經服用哪些藥物則屬於病人照護方面的需要，就要使用另一套系統查詢。不過依照委員所講的……

黃委員秀芳：剛才我說的意思是，如果領藥時間超過3個月的話，主治醫師看不到3個月之前處方箋的內容。對不對？

李署長伯璋：對。

黃委員秀芳：誠如我方才所言，通常主治醫師幫一名病患看診只有花二、三分鐘的時間，對不對？

李署長伯璋：對。

黃委員秀芳：所以他哪有可能花那麼多時間去下載資料來看？這是不太可能的。

李署長伯璋：話是可以這樣講，不過……

黃委員秀芳：實際上也是如此。

李署長伯璋：問題是在看病時，病人本身敘述的病狀，醫師必須要特別注意，否則……

黃委員秀芳：所以我可不可以請署長就為什麼要限制在三個月內這部分做說明？

李署長伯璋：我覺得可能是過去電腦的……

黃委員秀芳：所以這可以再做一些改變啊！

李署長伯璋：對，應該可以再溝通。

黃委員秀芳：可以嗎？

李署長伯璋：好，我來處理。

黃委員秀芳：因為我有碰到好幾位病人，他們可能換了其他醫院，醫生詢問他們之前吃什麼藥，他們都是用描述、敘述的，我覺得這樣也不對，所以是不是不要去限制三個月內才可以看得到他的藥品，到底之前的醫生是開什麼藥，也許……

李署長伯璋：假使是換醫院看醫生，其實在健康存摺裡，要是真的要看，用手機都可以看得到過去的就醫資料。不過沒有關係，假如委員……

黃委員秀芳：你說用手機，但是年紀比較大的患者，他怎麼會去看？他不會啊！

李署長伯璋：好，我知道，我們會改善。

黃委員秀芳：有關這個部分，我覺得健保署的資訊平台應該可以修改一下，這應該是簡單的事情，好嗎？

李署長伯璋：好。

黃委員秀芳：另外，我再請教一下，我們的雲端醫療影像資訊分享平台，如果醫院或醫師不願意把影像上傳，這有強制一定要把影像上傳嗎？

李署長伯璋：我們是這樣，本來他在一個月內就需要把影像上傳、申報。

黃委員秀芳：有強制嗎？

李署長伯璋：因為他沒有申報就沒有錢，而影像上傳時，我們有獎勵，現在我們的獎勵是提升到24小時內上傳才有獎勵，但是這都是溝通，其實我覺得目前臺灣的醫療院所，百分之九十幾都是固定做完之後就上傳，雖然那個錢不多，但是對於整體醫療生態的改善，我們是盡量讓各醫療院所覺得這是應該做的。在全世界，臺灣大概是唯一一個國家，因為我們是單一保險人制度，我們可以做到這一點，說實在的，國外人員來參訪時，他們覺得這一部分，我們都做得非常得好，我們會繼續把它做得更好。

黃委員秀芳：所以不論在哪家醫院，如果有做任何醫療影像，不論是X光或是核磁共振，這些影像一定要上傳，有強制一定要上傳，有上傳才能申請健保的給付，是這樣嗎？

李署長伯璋：對，不過問題是上傳之後，我們又有給予他們額外的獎勵，我剛才有提到是24小時內上傳，在做分級醫療，彼此做照會時效果才會更好。

黃委員秀芳：好。其實有的醫生會要求病人把X光片或是某一家醫院照的光碟再拿回來，譬如台大醫院也許不想要看別家醫院所做的一些檢查影像，可能會覺得自己做的比較正確，其他醫院的不一定正確。再者，病人拿來的光碟，醫師也不一定願意在他的電腦上直接開啟，因為他怕中毒，若是如此，要怎麼處理？

李署長伯璋：影像上傳後要loading，問題就是要看、要調閱，譬如今天在長庚醫院做完檢查，台大醫院的醫師不看影像，馬上就再開單子，如果他沒有調閱，健保就會核刪。

黃委員秀芳：所以如果他有直接從雲端上面調閱……

李署長伯璋：如果醫師有看雲端資料，他還要再開單子，我們也尊重專業，不過假如是……

黃委員秀芳：這也是從今年1月1日開始嗎？

李署長伯璋：去年的7月31日開始。不過這部分假如醫師有調閱，醫師覺得之前醫院拍攝的影像不好，重新開單，我們也尊重醫療專業，但是我們會蒐集這些片子，請專家檢視看看這些片子在別的醫院做是不是不符合條件，假如真的是不好的片子，我們也會提醒原來做檢查的醫院要改善，但若是原來的片子很好，我們也會告訴後來拍攝的醫院：「這些片子難道不能看嗎」。我覺得節省健保資源應該是大家要一起努力的。

黃委員秀芳：好，因為有些診所的設備也不是那麼好，有些診所也許沒有那些設備，所以我覺得這也是健保署要去克服的。

李署長伯璋：向委員報告，以前很多診所都是用ADSL，現在部長有針對光纖VPN這部分，由健保署本身提供給所有醫界自由運用，不需要額外看一些指標才給錢，所以現在臺灣的醫療院所，包括診所，大家都是儘量……

黃委員秀芳：全部都建置完成了嗎？還沒？

李署長伯璋：本來是建置完成了，然後……

黃委員秀芳：全部都建置完成了？所有診所都建置OK了？

李署長伯璋：對，但是有一些動作比較慢，不過我們也一直不斷輔導。

黃委員秀芳：好。我想請教署長，我們希望大病到大醫院，小病到小診所或是地區醫院，請問這一次下轉的比率到底有多少？因為我得到一個資訊，其實在彰化有幾家地區醫院，大醫院下轉的量好像也不多，都是個位數的，所以署長說下轉的比率很高或是下轉的績效好像還不錯，可是就我看到、得到的資訊好像並非如此。

李署長伯璋：比原來好，不過也如同剛才部長一再提醒的，每個醫院自己在經營時，站在病人的角度，假如病人的病情穩定可以到基層院所看病，就像彰基陳穆寬院長說的，他說有時候要叫病人去不同地區的診所就診，他會告訴病人那邊醫生的醫術比他還好，這樣病人就會有信心，假如醫院、醫師自己都不敢下放，那就會很難。

黃委員秀芳：我再請教署長一件事，醫學中心開的藥、診所開的藥或是地區醫院開的藥，藥品不一定一樣，譬如醫學中心開的藥也許都是原廠藥，診所或是地區醫院開的也許都是學名藥，有的病患覺得服用大醫院所開的藥品比較有效，所以他也不太願意下轉。類似這樣的狀況，藥品這個部分的問題，如果可以解決，也許下轉的比率應該會更高一點。

李署長伯璋：這個問題其實是這樣，我們現在有很多整合的醫療群，事實上像彰基也跟很多地區醫院、診所連結，彰基也會讓這些地區醫院及診所知道目前彰基都是使用哪幾種藥，讓這些相關的地區醫院或診所參考，讓大家儘量有同樣的藥品。另外，我們身為政府官員，我們對於學名藥跟原廠藥的藥效，若是食藥署已經認證過了，我們必須要有足夠的支持，不能老是說一定是原廠藥好、學名藥不好，我想那對於整個國內的醫療生態也不是很好。

黃委員秀芳：所以你也是要去做宣傳。

李署長伯璋：對啊！

黃委員秀芳：因為很多人稱讚健保做得很好，甚至我們在地方聽到大家都說健保真的減輕大家的負擔，可是我們也希望它永續經營，關於這部分，當然健保署這邊要多花一些心力，好不好？

李署長伯璋：好。

黃委員秀芳：謝謝。

李署長伯璋：謝謝委員。

主席（邱委員泰源代）：我還是建議「雙向轉診」，所謂下轉的「下」這個用詞，大家可能可以再討論，因為有時候醫生跟病人說要把他下轉到哪裡，患者聽到之後，他會覺得自己被下放了，我們要站在民眾的立場上，看要用什麼話來表達。譬如剛才署長提到陳穆寬院長會跟病人說那些醫生比他自己還要厲害，若是每個醫院的醫生都有這樣的「感覺」，而且是誠懇認為各個醫療體系、各個層級都有它的特色，我相信要處理會更方便、更快速。

請陳委員靜敏發言。

陳委員靜敏：主席、各位列席官員、各位同仁。今天的主題是有關大醫院的門診減量，依據衛福部提供的資料，我們從前言就可以明顯的看出，其實我們會有這樣的制度當然是其來有自，過去做了很多事，可是現在提出來的很大用意可能是因為老化人口越來越多，針對這些長者到醫院就醫，如何能讓他們更方便、如何就近在社區就診，免得他到大醫院久候，可能會造成很大的困擾，所以我是非常支持這樣的計畫內容。

但是我們知道，其實成功推動分級醫療的要件應該是在不同層級醫療體系的院所之間要有好的分工，因此在執行的過程中，基層的醫療群就要足夠也要多元，而且民眾還要能夠信任。更重要的是，誠如主席方才所言，雖然不能用「下轉」，但大醫院也要願意把輕症的個案轉回讓他信任的基層醫療。此外，還要透過民眾就醫行為的改變，讓他們相信在自己附近的診所看病也是非常可以的，這點端賴醫療院所之間的分工整合群是否能完全地被trust。

從早上坐在這裡就聽到很多委員的質詢，比如台大推出的新月計畫，或是其他醫療群所推出的諸多計畫，不過在量的方面，可能還是無法讓整個醫療群穩定運作，相信部裡也要把這些意見帶回去，思考未來可以提出什麼策略緩解這樣的問題。健保署對分級醫療提出了非常好的策略，包括其中的第三點與第四點，這應該就是我們剛剛提到的，要使醫療群的整合更具功能與方向性。當這樣的系統是可被信任的時候，就可以從107年開始逐年減量2%，讓大醫院把輕症或慢性病的穩定個案往下推，希望5年能達到10%，以改變民眾就醫的習慣。相信此事無法一蹴可幾，畢竟民眾的就醫行為就是習慣不被管理。

不過更重要的是，從衛福部提供的資料來看，區域醫院達成的效果比醫學中心可接受也可被期待，這部分的確已有初步成效。至於醫學中心沒有達標的可能原因為何，不曉得你們有沒有探討過他們究竟做了什麼，為何有些醫院做得到，有些醫院做不到？

主席：請衛福部薛次長說明。

薛次長瑞元：主席、各位委員。有關這方面原因的探討，目前應該是持續進行中，因為現在蒐集到的資料只有去年的第三季與第四季。民眾也許因為就醫方便就會到處doctor shopping。健保署給我的資料是106年的，事實上民眾就醫場所在3家之內的就有55%，所以大部分都不會超過3家。

陳委員靜敏：所以你覺得逛醫院的現象不明顯？

薛次長瑞元：其實並不像我們一般在講得那麼嚴重，但是的確也有一些看病超過7家的人，這部分就占了10%……

陳委員靜敏：所以也還是有嘛！

薛次長瑞元：這些當然就是比較特殊的個案，我們可能要進行特別的管理。

陳委員靜敏：不過，我的問題是，有些人做得到，為何有些人做不到？瞭解那些做得到的人究竟是用了什麼方法後，這樣的典範才能讓其他院所參考。

薛次長瑞元：這部分我稍後會請署長補充，不過大致上來說，相關的數據都還在分析當中。

陳委員靜敏：我懂，因為只有兩季嘛。

主席：請衛福部中央健保署李署長說明。

李署長伯璋：主席、各位委員。在今天自由時報的星期人物專訪中，林口長庚的程文俊院長就講到分級醫療是玩真的。

陳委員靜敏：他有使命。

李署長伯璋：過去一年在推分級醫療的時候，各醫學中心與區域醫院在執行諸如新月計畫或雁行計畫時，我也都有參與。當大家多溝通並把這個理念建立起來後，就不太一樣了，像委員來自成大醫院，成大醫院就把星期六的門診關了。雖然大學醫院會總是會有「病人要來我也沒辦法」的狀況，但「有沒有辦法」完全都是自己的想法，如果病人是穩定的，就可轉診到合作的地區醫院或診所，再者，我們的轉診app也做得非常好，連前往的醫院有什麼專長都有。另外，我們最近看到榮民總醫院的部分，雖然臺北榮總有點沒做到，但是高雄榮總和臺中榮總就做得很好，所以我認為這完全是在每一個……

陳委員靜敏：就看醫院到底有沒有決心要這樣做。

李署長伯璋：每間醫院的背景不同，我是覺得沒有那麼複雜，不過臺北榮總告訴我，他們是有在規劃該如何使醫院同仁願意讓病人適度轉診。我們剛才提到的林口長庚醫院，他們的程文俊院長剛剛就LINE我，他們今天召開各醫院委員的會議，他會交代每位委員，各分院一定要確實落實減量2%的政策。

陳委員靜敏：醫院自己願意推的時候就會做得很好。不過，我還要感謝邱P，因為邱P在台北市醫師公會就認真想做這件事，還會真的去檢討為何做得到與為何做不到。他們蒐集回來的東西還請大家注意看一看，瞭解究竟是玩真的還是玩假的。

2%之所以可以減量，很多時候是，雖然這一群人還是會到醫院來，但透過整合門診會減少他們到大醫院看病的次數，或是針對拿慢性病連續處方箋與論質計酬的人，減少開藥的日數與就醫的次數，所以並不是真的如我們所希望的那樣不來，而是針對這群會來的人，減少其就醫的次數。

我之所以要這樣問，基本上，它的重點就在於減少次數。我們現在說今年可以做到減少2%，但明年有信心可以做到減少4%嗎？更慘的是，這其實是在減少診次，就像剛才署長講的，未來週六減診已成趨勢，甚至現在還發現，此舉究竟是在懲罰醫院還是在懲罰病人？因為病人要就診，但其就診的權利卻被醫院剝奪了。

李署長伯璋：委員，我還是要強調……

陳委員靜敏：抱歉，因為時間有限，稍後如有時間請署長回答時，再請署長回答。我的疑問是，很多東西究竟是玩真的還是玩假的？很多時候都是醫院在美化這些數字，只為達成署裡的目標，如果只以剛剛講到的第三季與第四季來看，就會發現第四季還比第三季更慘，所以你說每年要降2%，明年要降4%，我就真的很不樂觀。

透過這些聯盟計畫，診所上轉個案的部分，診所是非常有意願，但是醫院下轉給診所的時候，診所間又有什麼策略？這些都是困難的，因此更重要的就如署長剛剛所言，區域聯盟變成是一個最重要的策略。

署長剛才提到我從成大來，成大真的是在做功德，這個區域聯盟是我們自己花錢，把我們自己的人力送到這些合作的醫院去，包括救護車與資訊系統等都是我們做的，因此不論是由下往上，還是由上往下，抑或是住院之間的宣導，我們都做了，連轉出時都把病房做了相關的整合，像是郭綜合、部南、胸腔醫院等都來做了，連出院準備也都像署長剛剛講的那樣。但我們做了這些努力以後，很抱歉，還是無法達成目標。

這裡的「部南」在衛福部給我們的報告中好像沒有寫得太清楚，像是臺中的部分，報告還會寫「部台中」，不過我查了半天，還真的就是「部南」。不只是成大，像郭綜合等也真的都做不到，我們來想想為什麼做不到呢？很多公立醫療體系在做區域聯盟時，有沒有更好的方法，比如臺南採合作經營的模式呢？不過北榮去接宜蘭，而竹東是由台大去接，雲林也讓台大接了，我們發現人家都達得到，就我們成大而言真的是很難啊！因此我們才會想到要用合作經營的模式，可能真的沒有辦法達成我們的目標。

本席希望衛福部能夠帶回去評估一下，由成大附醫來承接或委託經營部南與新化分院，就能完成分級醫療的轉診制度，而使成大真的能夠實際下轉成功，請問可以這樣做嗎？

薛次長瑞元：關於委員提到台南醫院及新化分院委託給成大附醫承接，對此要進行評估，我們可以來處理。委員剛才也提到，會不會用整合性照護門診來美化所謂2%的數字？事實上，整合性照護門診也是我們的目標，未來我們會繼續monitor這個次數的2%之外，也可以再看人數的變化為何。雖然現在不在我們2%的指標之內，但是健保署這邊可以進一步再來作分析。

陳委員靜敏：我有參與邱P的計畫，也聽到這些承辦醫院說的確是抱著頭燒！現在連2%都很難做到，如果你明年還要他們做到4%，我不曉得還會不會有什麼後續的效應出來？

薛次長瑞元：醫界的腦筋應該可以來處理。

陳委員靜敏：邱P趕快來想想辦法。

薛次長瑞元：謝謝委員。

主席：請林委員淑芬發言。

林委員淑芬：主席、各位列席官員、各位同仁。現在大家都在講落實基層醫療，請問次長是參加哪一個家醫群呢？

主席：請衛福部薛次長說明。

薛次長瑞元：主席、各位委員。我現在沒有執業。

林委員淑芬：執業跟家醫群有關，你看病是參加哪一個……

薛次長瑞元：我現在很少在看病。

林委員淑芬：你及家人是到哪裡看病，你住臺北市，參加哪一個家醫群組呢？

薛次長瑞元：因為我沒有……

林委員淑芬：你這樣講是聰明的，因為不能抓包，不過也太離譜了，你們鼓勵基層要落實基層醫療，結果你卻回答不出來，你也說沒有在看病，真的是很漏氣啊！

薛次長瑞元：就真的沒有看病。

林委員淑芬：我跟你說重點，衛福部在推壯大基層醫療，這不是口號，不過基層醫療能夠提供的服務量體有多少呢？從2003年就開始試辦，2007年辦理家醫整合性照護計畫，推動成立社區醫療群，該計畫要讓社區內多個或多種專科醫師與醫院合作，彼此支援轉診及組成家醫團隊。我問你參加了什麼家醫群？你說不知道，因為你說沒有在看病，顯然你也沒有參加家醫群。鍾委員孔炤問李署長時，他很誠實說沒有看地方基層院所，而是看成大。現在次長更厲害，你說沒有生病，也沒有在看醫師，所以你沒有辦法回答問題。

你們的報告都寫得很好，不論是醫療群數、參與院所或收案會員人數都有成長，我們要問的是基層醫療的服務真的壯大了嗎？你們的資源及配套夠了嗎？你們對於基層醫療所提供的醫療服務，真的都滿足了看醫者的需求嗎？現在我跟你分享下面的數字，2018年6月臺大公衛所林奕穎及郭年真發表一篇研究，他們去撈健保資料庫，整理資料後發現，一般民眾最常見的基層醫療服務項目，包括流感疫苗、成人健檢、微量蛋白尿、空腹血脂及糖化血色素，這是基層醫療最基本的服務嗎？

薛次長瑞元：是。

林委員淑芬：其中糖化血色素是糖尿病監控裡最重要的指數，而蛋白尿是腎臟病變的篩檢。全國基層診所有提供這5項基層健檢醫療服務的比率是8.25%，而提供4項的有11.39%，兩者相加是19.64%。至於，不提供這5項基層健檢醫療服務的比率是47.61%，將近5成，就是將近一半的診所連1項檢查都沒有！這不是我愛去逛醫院，你說要落實基層醫療，但差不多有一半的診所連基本檢查都沒有，你要我們如何落實基層醫療呢？

我再報告一下，這些數字會有一些落差，但差距並不大，因為他們是去撈2013年健保署的資料。我相信現在會有成長，但是這是一個很嚴重的問題。如果將內科及小兒科都加入家醫群，在家醫群的主力部分還有26.54%是連1項檢查都沒有，這不是普通科的部分。在家醫、內科及小兒科的部分，只有三分之一有提供到4項以上。

你叫我們不要去逛醫院或看大醫院，現在連基層最簡單的子宮頸抹片檢查、戒菸門診及眼睛檢查都不足，比如有提供子宮頸抹片檢查是8.31%，戒菸是7.46%，以及8.69%的眼睛檢查，上述檢查都不到10%。由於全國所有醫療診所對此都占不到10%，就更不要講直結腸鏡檢查及乳癌篩檢，因為還不到2%。

如果你們講要落實及壯大基層醫療，你們有沒有設定醫療品質及目標值呢？你們不能只有去追求參與醫療院所的數量與民眾會員數有多少，事實上，這些也被抓包過，比如次長沒有加入家醫群去看病，而署長也沒有在小診所看病。如果連這種基本檢查都不能提供的話，你們叫民眾去哪裡尋求醫療呢？你們沒有提供醫療品質，或是獲得民眾的信任，這讓我們如何對家庭醫師有信任感呢？

薛次長瑞元：委員的這些數據有一些……

林委員淑芬：2013年的，我知道會有一些落差。

薛次長瑞元：不是，這有一個重點，基層診所做檢查不一定是他們自己做，有可能是有特約的檢驗所。如果是醫師開單由檢驗所做檢查，那是由檢驗所申報，就不會跑到這裡來。

林委員淑芬：沒關係，你可以說明這個數據的癥結在哪裡，但是我提出這個問題是希望你能拿出真正的統計數據，公布真正的數字，告訴我們基層醫療的品質和服務可以確保，提供的服務是確定的，請問你還有沒有其他說法？不要等立委質詢再來解釋嘛，一般人都不知道啊！

薛次長瑞元：這部分我們可以請健保署把數據……

林委員淑芬：還有沒有別的說法？

薛次長瑞元：像是四癌篩檢、子宮頸抹片檢查是特定的，只有家醫科或婦產科才可能做。

林委員淑芬：有啊！家醫科的比例也只有1.79%、1.14%、0.27%耶！

薛次長瑞元：對，但是要看……

林委員淑芬：你回答我，醫生開轉診單到檢驗機關的比率有多高？你說這裡的數字太低是因為轉診出去了，請問轉診到哪些地方？是上轉、平轉還是到檢驗所？比率有多少？其實你們都不知道啦！

薛次長瑞元：這不可能用轉診的。

林委員淑芬：研究所的學生去健保資料庫撈到資料，而你們身為醫療的主管機關卻對這些統計數字不關心，也沒有做精密的分析和研究，這才是你們真正的問題。比如說，107年度醫學中心的轉入率高於106年度，107年7月到12月轉入率還高於轉出率，2018年的轉入率是2.49%，大於轉出率0.4%，這是什麼原因？上轉率遠遠高於下轉率，這又是什麼原因？

薛次長瑞元：這是一定的，因為醫學中心是區域醫院、地區醫院……

林委員淑芬：什麼叫做你們認為理所當然的「一定」呢？我問你，上轉率都達到上轉的標準，是因為基層醫療認為風險太大或是他們無法提供檢查儀器，所以就直接上轉了？例如無法提供直腸鏡檢查、乳癌篩檢、子宮頸抹片檢查，是不是就可以上轉？

薛次長瑞元：是。

林委員淑芬：這樣要如何壯大基層？

薛次長瑞元：那些設備本來就不是基層能夠投資購買的。

林委員淑芬：你們說的是基層診所提供的服務項目……

薛次長瑞元：基層不可能去買……

林委員淑芬：你都是隨便說說，我問你，這五項健檢中無法提供糖化血色素的檢查就可以上轉，這叫壯大基層醫療嗎？

薛次長瑞元：那不在裡面，我剛才講的是乳癌篩檢、直腸鏡檢查，基層可能就是沒辦法做，因為必須投資設備。

林委員淑芬：我要問的是，你到底要如何壯大基層醫療？他們可不可以做？如果他們可以做，為什麼沒有做？因為要買設備，那麼民眾是不是都要往上走，去診所只是繞一圈，最後還是要到大醫院？這樣的話，你無法保證提供足夠的醫療品質服務，民眾到基層醫療只是為了拿轉診單到大醫院，這樣不是折磨民眾嗎？

薛次長瑞元：這要看什麼樣的……

林委員淑芬：你剛才說基層醫療本來就無法提供直腸鏡檢查和乳癌篩檢，那麼你要不要開放這幾項可以直接到大醫院看診？這樣比較快啦！你說基層醫療買不起這些設備，所以不做這些檢查，那你們就直接開放民眾到大醫院看診啊！你在這裡都「裝肖維」、講笑話！

主席：請衛福部中央健保署李署長說明。

李署長伯璋：主席、各位委員。我們沒有「裝肖維」，這些實驗室的檢查本來在基層診所就不一定有，他們旁邊會有特約的檢驗所提供相關檢驗。

林委員淑芬：檢驗所可以納入家醫群啊！

李署長伯璋：因為基本上……

林委員淑芬：不要信口胡說，我問你轉診比率是多少，你回答不出來；基層診所開單到隔壁檢驗所的比率有多高，你也不知道；轉診到大醫院的比率有多高，你還是不知道。現在你說他們可以這樣做，廢話，到底比率有多高？

李署長伯璋：我們落實分級醫療是希望……

林委員淑芬：我是說，落實分級醫療不能只有口號。

李署長伯璋：當然，不是口號，要不然幹嘛自己閒著沒事在這邊做這個事情……

林委員淑芬：你現在加入了哪個地區的家醫群？

李署長伯璋：家醫群不是這樣定義的……

林委員淑芬：我現在問你，你在哪裡看醫生，換成大換完了沒？

李署長伯璋：這是收案的問題，我自己看病的時候都到耳鼻喉科……

林委員淑芬：你之前還在成大，現在換耳鼻喉科，沒關係啦！

李署長伯璋：我是說我現在看病……

林委員淑芬：你們的雁行專案要推動分級醫療，希望依據層級提供病人更妥適的醫療照護，那當然要包括就醫的可近性。可是為什麼新竹的眼科基層診所不是整合到新竹縣內，如馬偕或台大竹東分院，而是參加彰化基督教醫院的合作聯盟？它只參加一個，請問轉診有可能從新竹轉到彰化嗎？還有屏東農會附設診所沒有參加高雄或臺南的，而是直接參加彰基的合作聯盟，這是為什麼？民眾就醫有可能轉到彰基，不去高雄嗎？還是說診所只要參加雁行計畫垂直整合策略聯盟就可以提高點數，而只要能提高點數，隨便弄一弄轉出去再說？這樣有可近性嗎？

薛次長瑞元：這應該是不對的，這種做法是不對的，我們會去了解。

林委員淑芬：我在你們的app裡面查到的啊！什麼不對，不對就是事實啊！

薛次長瑞元：雁行計畫是一件事，加入社區醫療群不能這樣加，這點我們會查。

林委員淑芬：另外，高雄長庚有兩個聯盟，一個醫院有兩個聯盟是什麼意思？一個是高雄長庚醫師聯誼會，一個是策略聯盟合作醫院，這也是從你們的app看到的。一個醫院可以有兩個聯盟，基層診所參加哪一個聯盟有什麼差別？你可以說明嗎？

薛次長瑞元：這個聯盟是他們醫院內部去作垂直合作，我們是用社區醫療群，後者是有補助的，這是兩件不同的事情。

林委員淑芬：這都在雁行計畫裡面啦！

薛次長瑞元：雁行計畫是由醫院自己取名字，並不是我們的雁行計畫。

林委員淑芬：「雁行計畫社區醫療合作推動計畫」，我們是從你們的app查到資料，怎麼會是醫院自己取的名字。高雄長庚就有兩個策略聯盟，一個是醫師組成的，一個是醫院組成的。我們都「霧煞煞」，不知道這間診所是參加哪一群，這兩群有什麼不同，大家都看不懂！你們亂七八糟，不要自吹自擂說你們的app多好啦！你們的app非常難操作，看不出所以然。你們回去該檢討就要繼續檢討，不要自吹自擂，謝謝。

薛次長瑞元：謝謝委員。

主席（陳委員靜敏代）：接下來登記發言的沈委員智慧、鄭委員天財、吳委員志揚、江委員啟臣、孔委員文吉均不在場。

請吳委員焜裕發言。

吳委員焜裕：主席、各位列席官員、各位同仁。本席想請教的事情跟醫療很有關係，原本應該問部長的，但是我想次長應該也沒有問題。我不曉得次長記得嗎？從以前的衛生署到衛福部，你都在這裡面工作，所以你應該很清楚，我們來檢討看看，從最早的米糠油中毒事件開始，政府對受害者做了什麼照顧嗎？

主席：請衛福部薛次長說明。

薛次長瑞元：主席、各位委員。這個部分事實上我們有一個油症的……

吳委員焜裕：油症患者健康照護服務條例？那是幾年前才通過，但是這已經四、五十年，卻在幾年前才通過這個條例，所以事件發生以後，我們政府做了什麼照護工作？

薛次長瑞元：我們有在追蹤這些病患……

吳委員焜裕：如何追蹤？比如拿健保卡就醫就免掛號費？

薛次長瑞元：詳細的內容，我不太記得。

吳委員焜裕：沒關係，但是我聽他們說沒有什麼照護，頂多是就醫時免掛號費而已，真的是如此。另外，三聚氰胺事件發生以後，政府對三聚氰胺事件的受害者提供什麼照護？不曉得你還記得嗎？

薛次長瑞元：三聚氰胺毒奶粉……

吳委員焜裕：次長，你既然考得上醫科，就表示你的成績比我好、比我更聰明，你的記憶力應該也比我好。這件事是發生在2008年，大約11年前。

薛次長瑞元：這部分……

吳委員焜裕：你知道三聚氰胺事件有受害者嗎？

薛次長瑞元：我的印象中沒有顯性的受害者吧！

吳委員焜裕：有啦！新北市署立醫院小兒科篩選5歲以下孩童，就篩選出13位腎臟結石的孩童，所以怎麼會沒有受害者，只是政府並未關注這些食品安全的受害者。曾有臺大雲林分院的醫生說他篩選出好幾位孩童，他們有腎臟結石的情況，這些都是受害者，但是我們政府都沒有注意或給予照護。

長期以來，我國的食品安全議題，政府對於吃補充食品的受害者都未予以照護，這就是事實，卻一而再的發生。這四、五十年以來，從油症事件開始到現在都沒有改善，我們有照顧這些食品安全的受害者嗎？就是沒有啊！所以我問次長，連三聚氰氨有沒有受害者，你都沒印象，其實是有的，這些三聚氰氨的受害者有提出求償，但未獲賠償。

薛次長瑞元：可能是因果關係找不出來……

吳委員焜裕：當時的問題不是因果關係找不出來，我都還記得那個數據，因為新北市的案例，我在國際期刊上發表過兩篇文章，哪有什麼因果關係找不出來，這是不可能的事情，那是我們政府並未予以關注，這很現實的！如果說三聚氰氨事件太久，那我們現在來談塑化劑，在2011年發生的塑化劑事件有沒有很多受害者？也有啊！但是我們都忘記了，也沒有印象，因為我們都沒有照顧他們，就是這麼簡單！塑化劑事件也有很多人受害，很多媽媽就怕孩子輸在起跑點，特別買益生菌給孩子吃，結果益生菌的塑化劑含量最高，竟然高達二百多PPM，當時許多媽媽都在暗夜哭泣，我們政府還記得嗎？事件發生過後都忘記了，還說沒有受害者，這樣一問大家都沒有印象，因為政府就是沒有照顧他們，所以是不是應該有一套制度來照顧這些食品安全的受害者？次長，你的看法為何？

薛次長瑞元：有一些案子是我還沒到衛福部之前就發生的事情，所以我不是……

吳委員焜裕：我知道，但是之前你也曾擔任醫事司的司長。

薛次長瑞元：我在2008年離開。

吳委員焜裕：也應該還有人記得，當時的新聞刊得這麼大，次長……

薛次長瑞元：政府通常都是處理後續的管制及管理措施……

吳委員焜裕：這些受害者怎麼辦？

薛次長瑞元：我必須要承認，在受害者的照顧方面可能沒有達到委員的……

吳委員焜裕：不是沒有達到，而是沒有！我沒什麼要求，我只是說政府都沒有照顧人家。

薛次長瑞元：這部分我們來檢討。

吳委員焜裕：不是檢討，而是應該要怎麼做！因為這樣，國家衛生研究院的毒物中心也在研究、探討塑化劑對人有沒有影響，已經有很多的研究報告在國際期刊上發表，不論是小孩子或孕婦的健康確實都受到影響。毒物中心的研究資料都在國際有名的期刊上發表，可是我們政府都沒有採取任何措施，來照顧這些受害者，枉費我們做出這麼好的研究，證明塑化劑確實對我們的國民造成健康的危害。這些都有科學證據，而且在國際期刊上發表，結果我們都沒有任何的措施。最近有兩、三千名的媽媽在懷孕時因為健康食品的關係，食入塑化劑─顧可飛，我們是不是應該擬定計畫，幫忙追蹤這些小孩的健康狀況？

薛次長瑞元：這個部分，我們可以考慮來……

吳委員焜裕：不是考慮，而是要趕快規劃。這些暗夜哭泣的母親，都覺得對不起自己的孩子……

薛次長瑞元：因為是追蹤看它是否有影響……

吳委員焜裕：就是要追蹤，才知道是否有影響；像這些就是要繼續追蹤，有些甚至是可以預防的，未來這些小孩在成長上，健康有沒有受到什麼樣的影響，我們可以做什麼樣的預防，這些都可以做的啊！麻煩你們來處理……

薛次長瑞元：可以的，我們會去蒐集相關的名單……

吳委員焜裕：他們已經成立自救會了，大概有兩千多人。請次長儘快來處理，我們真的需要改善我們的制度。

薛次長瑞元：好的。

主席：現在請黃委員國昌發言。

黃委員國昌：主席、各位列席官員、各位同仁。我知道次長之前在屏東服務的時候，對於偏鄉醫療著力非常深，你在屏東推偏鄉醫療時，所得到的評價也都滿正面的。

主席：請衛福部薛次長說明。

薛次長瑞元：主席、各位委員。謝謝。

黃委員國昌：正因為如此，我想利用今天的質詢，公開幫我們貢寮的鄉親請命，這件事情其實是跟醫院評鑑制度緊密結合在一起。因為我們希望醫院評鑑，一方面不要有太多根本沒有用，只是形式作業的paperwork，來降低醫院在這方面的消耗，把能量用在真的醫療服務上；另一方面，我們也希望在制度上面，有一些誘因結構，讓一些醫院不會只是唯利是圖，還有一些公共的任務跟使命在這裡面。

我跟次長報告一下，這是貢寮鄉衛生所，現在不管是假日還是夜間，在偏鄉醫療的部分，都是由一些醫院去提供資源。這一頁是73年來夜間還有假日救護站實際執行的成果，不論是急診的人次或是他已經進入OHCA被送到那個地方，因為有這個救護站的存在，可以救回每一條寶貴的人命，足見它有存在的效果。

我們現在面臨到最大的困難，是醫學中心評鑑指標中，有關山地、離島地區醫療給付效益提升，也就是所謂的IDS計畫，其整個範圍劃定上是不是符合現實？因為本席所關心的貢寮鄉，在新北市升格以後是貢寮區，並沒有被劃在這裡面，現在遇到一個讓我很擔心的訊息─本來在提供這個服務的醫院，他們發現這部分沒有列在評鑑指標中，沒有辦法加到分，經過盤算之後，準備停止這一項醫療服務。就這個部分來看，你們現在以人口數或地區所劃分的絕對標準，新北市真正被劃進去的只剩下烏來區了。

但是從現實面來看，在台灣的東北角，不管是貢寮還是雙溪，人口老化程度非常嚴重，都是在緊急醫療上面高風險群的一些長者會可能發生的地方。今天因為評鑑制度，這些醫院打算要把救護站護撤走；身為該選區的立委，知道這個消息後，我真的要為我們貢寮及雙溪的鄉親打抱不平，衛福部是不是有一些檢討或調整的可能性？

薛次長瑞元：跟委員報告，首先我要說明的是，委員剛剛秀出來，在貢寮鄉的假日及夜間救護站，那是在2007年還是2006年的時候，我當醫事處長時所推動的，所以我非常知道那邊的需求，其整個醫療資源是不足的。目前我們正在調整評鑑指標，包括醫學中心的這五大任務，我們要求醫學中心必須要去支援偏遠地區，所以這個地方是實質醫療資源不足的地方，所以我可以承諾委員，對於這個部分，我們會繼續維持下去。

黃委員國昌：非常謝謝次長，今天在這裡公開承諾，貢寮跟雙溪是實質醫療資源不足的地方，會將它繼續畫下去。

薛次長瑞元：是，我們會有一個點在那邊，可以來處理假日跟夜間這種緊急的醫療事故，原先的架構一定不會撤除。

黃委員國昌：我在這邊代表雙溪跟貢寮那邊的鄉親，謝謝次長今天所做的公開的表態。

薛次長瑞元：這是應該的。

黃委員國昌：希望次長今天所做的承諾，能夠確實的被貫徹到底，因為我真的很難想像，如果這個醫療站被撤除的話，從貢寮開車送到最近的基隆署立醫院，那是一條非常長的路，特別是高風險的老人家真有這樣的需要，因為這個醫療站的撤除，而發生什麼不幸的話，都是大家所不樂見的。

薛次長瑞元：是。

黃委員國昌：謝謝次長。

主席：接下來請廖委員國棟發言。（不在場）廖委員不在場。請陳委員瑩發言。

陳委員瑩：主席、各位列席官員、各位同仁。很久沒有跟醫事司石司長在質詢台上對話。

主席：請衛福部醫事司石司長說明。

石司長崇良：主席、各位委員。是我的榮幸。

陳委員瑩：今年過年的時候，因為寒流通過，好多人都感冒，診所人滿為患。本席剛好也去診所，就看到一位拿著拐杖的老人家在診所裡等著醫生看診，我在那邊等了一個多小時，都還沒輪到，老人家也一樣；診所裡的位置少，也不好坐，那位老人家就跟我在那邊站了非常久。回來之後，我調了一些資料來看，就新北市的三重、蘆洲來說，這兩個地方總共有276間西醫診所，有高齡優先看診的診所卻只有6間而已。我們暫且不去討論老年醫學整合門診的問題，一般老人家如果感冒了，到附近看個醫生，都要花兩、三個小時。因為我們一直鼓勵大家，小病到診所，大病再到醫院，大家守這個規矩的時候，卻發生這樣的狀況。本席覺得我們應該鼓勵診所設置高齡的方便門診，年齡如何規定，可以再討論，禮讓老人家先看醫生是敬老的必要措施，次長應該很同意我這樣的看法。

本席想請你們回去統計全國一共有多少個診所，提供高齡方面的門診，請你們去鼓勵、推動，3個月後，我們再回頭來檢視，好不好？

石司長崇良：好。

陳委員瑩：本席的第一個問題還滿簡單的，但是工作很重。

石司長崇良：跟委員報告，因為現在是高齡化社會，到醫院診所就醫的大都是長者居多，所以到底要怎麼去切割誰優先？如果訂65歲，恐怕也沒有什麼優先的，因為大家都是65歲以上。可能要對一些行動比較不方便的，一樣是長者，還是會有一些失能程度的不同，所以我們來研究。

陳委員瑩：就請你們研議啦！另外，主席之前關心過，也開過記者會，希望別讓精神鑑定變成免責條款。2018年嘉義有一個婦人持刀砍傷護理人員，不久前，我有一位朋友是重症病患的護理師，他在某家醫院上班，有一天病患忽然失控，狠狠的把我朋友揍了一頓，她雖然沒有像前面那位護理師被刀子砍得這麼嚴重，但是拳打腳踢的結果，臉上、腹部都有很多瘀青。因為該病患本身有精神疾病，被送到醫院來。我們鼓勵她提告，她說算了啦，拿刀砍人都沒事了，就不告了。

離譜的是，病患家屬覺得對這個護理人員感到很抱歉，想要包一個紅包慰問一下這個護理人員，結果院方說，「不行，你不能收這筆錢。」這是第一點；後來醫院就給了這個護理人員一千塊的慰問金，真的很離譜。我們本來想找院方跟衛福部協調一下，但是她拒絕了，因為她也害怕變成焦點，會給醫院帶來什麼困擾。後來我再去看她的臉書，這文章也被撤掉了。所以我就把它當作通案來討論，不希望她被貼標籤，被醫院找麻煩，我只是要告訴你們有這樣的情形。

醫院要求醫護人員不准收紅包，這是好的；但這是家屬要給這個護理人員的慰問金，因為她被打了，家屬要替病患的行為表示歉意，並不是去賄賂這個護理人員，這是第一點。我覺得院方並沒有做出很好的界定，這個判斷是錯誤的、不恰當的。再來，就是被打成這樣，又不能提告，醫院給的一千塊，我覺得還不如不要給，因為這還滿侮辱人的。

所以，醫護人員在面對有精神疾病的病患或病患家屬，如果遇到這樣的情況時，我們有什麼方式可以來保護、保障這些醫護人員，讓他們在那個當下免於受到傷害，或事後可以得到一個合理的補償？

石司長崇良：我跟委員報告，從上個會期，承委員會各位委員的努力、支持，我們把醫療法做了一些修訂之後，在醫院發生的暴力事件移送檢調的比例是提升的，從過去的百分之八提高到百分之三十幾。不論是通報量或是跟檢方的配合度上，都有了提升；不過，這仍是事情發生之後的亡羊補牢而已，前面的預防工作還是很重要的。所以我們也將它納入衛生局年度醫療網計畫裡面如何來輔導醫院；對於這些醫護從業人員應該要有一些預先的教育訓練，包含如何去察覺可能會失控的病人。

一般來說，醫院暴力事件中，大概三分之一是有精神疾病因素的，但我們不希望去標籤化；三分之一大概跟酗酒都有關係；另外三分之一是溝通上產生的衝突。所以，我們會從教育訓練端來協助第一線的人員。其次要有應變計畫，我們要求醫院在發生暴力的時候，要有一個類似急救呼叫的應變計畫，能夠及時支援，一定要落實通報及事後的關懷與協助。

陳委員瑩：本席剛剛提的，比較屬於事後的關懷，你覺得醫院這樣的處置恰當嗎？

石司長崇良：紅包文化是我們杜絕的，但有時候說說實在話，這個……

陳委員瑩：賄賂跟慰問是不一樣的。

石司長崇良：對於醫院的判斷，我們讓大家更清楚，院方的這個關懷要再強化。

陳委員瑩：所以，對於這個部分，我們有什麼機制可以要求醫院做恰當的處置？目前看起來是沒有的！你說提告移送的比例有提高，問題是，法官又不會配合你。大家都說，現在有一個很不好的案例─砍人沒事，大家就來砍一砍吧？對於後續的作為，你要比較具體的回答本席，否則本席不甘心。

石司長崇良：預防跟關懷的部分，我們事先列入在評鑑裡面，就是醫療暴力的教育與預防，還有應變計畫─臨時要啟動的以及事後的關懷，都列在評鑑裡面了；通報的部分也已經在強化……

陳委員瑩：本席提出這個訴求，是為了所有醫護人員，希望司長去了解各大醫院在關懷部分，都做什麼樣的處置？近兩年內，他們處理了哪些案件？麻煩你們整理好之後，回報給本席。因為我被要求不可以點名，既然不能點名，那就麻煩你們全盤去了解，就知道還有哪些漏洞。這一家醫院過去也洩漏本席住院的一些隱私，所以我對這家醫院印象很不好，現在再加上這一件，就請大家慢慢查一下，好不好？

石司長崇良：好的，我們來處理。

主席：謝謝陳委員，我想醫療暴力問題，應該是所有人最關注的焦點。

接下來登記發言的蔣委員乃辛、周陳委員秀霞，羅委員明才及鍾委員佳濱均不在場。

請楊委員曜發言。

楊委員曜：主席、各位列席官員、各位同仁。署長，我們大概從去年起大力推動落實分級醫療、強化雙向轉診的制度，健保署也提出一個希望醫學中心、區域醫院的門診量，從去年7月份開始可以每年減量2%的目標。現在這項制度已經實施半年，確實還是有一些醫學中心沒有達到目標值，你認為可以達到目標值的醫院最主要的作法是什麼？

主席：請衛福部中央健保署李署長說明。

李署長伯璋：主席、各位委員。我想分級醫療減少2%的這件事，對於目前的醫療生態是一個很大的改變。

楊委員曜：對。

李署長伯璋：當然對醫院經營者來說，也會有一個壓力；對醫師而言，長久以來與病人的關係是我們一直習慣收病人，所以這件事就變成是一個很現實的問題。我個人覺得在過去這1年多來，事實上，我們在推動這項制度時，都有跟很多醫學中心的院長做過溝通，不管他們身為教授或院長，也知道台灣這個醫療生態要改變，只是大家在做的時候，那個起步或動作要慢慢來，一方面要教育民眾，一方面也是要給醫師一個概念。剛剛委員來的時候，你也知道今天自由時報的星期人物專訪有訪問林口長庚醫院的院長，他強調在他自己的職務裡面，對於分級醫療是玩真的，他剛也有傳LINE給我，告訴我今天他們各個分院的委員都有來開會，他跟他們表示這個一定要落實執行，所以，我認為事在人為。

楊委員曜：署長，我先跟你講，其實我認為你們推動這項計畫是對的，我現在只是在跟你講一個觀念，就是我覺得針對目前可以達標的醫學中心或區域醫院，你們是否應去檢討看看他們有無減少門診或關閉假日門診的情況？假如他們是以減少門診數來達成這項目標，我覺得這樣的做法是很危險的，因為生大病才往大醫院就診。

方才署長提到一個觀念很正確，就是必須要強化醫病的溝通，也就是病人信賴這個醫生，這個醫生可能跟他說，基本上，像你這種情況，你就在住家附近的診所或地區醫院就診就可以了，你不一定要到醫學中心來看病。可是這必須長期去推動、溝通，假如醫學中心為了要達到門診減量的目的，而將門診數整個減少，我認為這對整體臺灣民眾而言，並非一件好事。我現在只是問署長有沒有上述這種情形？我相信是有的。

李署長伯璋：對，說實在的，整體運作是站在相互信任上，大家思考醫療生態應如何改變，不要在那裡玩把戲，那都是在浪費時間。

楊委員曜：對，就是必須要這樣子做，必須要從醫病溝通做起，而非直接讓醫學中心或是地區醫院的門診數減少來達成目標，這個是不對的。

李署長伯璋：對。

楊委員曜：原則上，我們的醫療分級是診所、地區醫院、區域醫院到醫學中心，從病患的便利性來看，也是從診所一直到醫學中心，其中醫學中心是最不方便的，可是在醫病的信賴關係上，他們絕對是信任醫學中心。因此，我們必須要檢討的是，臺灣為何會有這麼多的民眾遇到小病時，寧願捨棄方便就醫的診所或地區醫院，就是要往大醫院擠？這就是我經常說的，要落實分級醫療的前提，必須要把每一個級度的醫療應有的能力及設備先建構起來，才能夠真正的落實分級醫療制度。也就是診所應該有其應具備的人力及設備，地區醫院亦同，如此一來，一般的民眾就不會捨近求遠。

李署長伯璋：對，其實整體醫療體系的改變，就如方才委員所提，其實急重難罕及教學服務研究要由醫學中心負責；至於一般初期的照顧，則落在地區醫院及診所的身上。

楊委員曜：對。

李署長伯璋：所以，我想整體的改變不是一蹴可幾，而在整個的流程裡，因為在健保的財務中，都需要在健保費等部分去進行溝通，事實上，在前年時，我們就開會補足醫學中心及區域醫院一些急重難罕的給付，問題是仍舊不夠，所以，我們還是要針對資源進行充分的調整。

楊委員曜：以離島來看，為何一位離島居民他寧願搭飛機、住飯店、住旅店，也要到醫學中心看病，這就表示他對這個地區的診所與地區醫院的信心是不足的，否則他不可能浪費那麼多的金錢與時間來完成一件原本應該在地就可以完成的事情。

李署長伯璋：對。

楊委員曜：醫療信心的建立其實非常不容易。

我接下來再跟署長討論另外一個問題，有關雙向轉診，你們有推動醫療聯盟，對不對？

李署長伯璋：對。

楊委員曜：就是診所可能跟區域醫院、醫學中心組成一個聯盟，像澎湖、金門、馬祖都一樣，甚至山地地區也一樣，因為這些地區的交通非常不便利，交通費用很高，假如醫療聯盟真的可以落實，請問這個聯盟中的診所能不能開轉診單，讓病患直接轉診到區域醫院？

李署長伯璋：可以。

楊委員曜：現在離島地區存在一個問題，這可能不是健保署的業務，署長你只要聽就好，回去再做個研究。現在既然已經有醫療聯盟，診所可以直接開轉診單給區域醫院及醫學中心，請問離島的交通補助能不能申請？現在離島的交通補助僅限於地區醫院，假如我們現在一方面推動醫療聯盟，允許診所可以開轉診單給區域醫院，那整個澎湖最高的醫院層級只到地區醫院，假如一家診所開立了轉診單，病患直接到高醫、榮總，甚至於義大就診，我們能不能給付交通費給他們？

李署長伯璋：這部分可能需要部裡再進行瞭解。

楊委員曜：對。

李署長伯璋：不過，在整體思考邏輯中，當時賴清德院長曾指示說要逆向思考，現在都轉診來到大醫院，其實應該思考如何充實澎湖地區醫院，能找到好的醫師來駐診……

楊委員曜：對，這就是我剛才一開始就說的，要想落實分級醫療，就要先落實各級醫療單位的能力，現在一定是有哪一個環節出了問題，病患才會一直往大醫院跑。我希望署長回去能將這件事當作是一件事來思考，假如我們要減少不必要的資源浪費，診所既然在醫療聯盟裡面，就可以直接開轉診單給醫院中心，我們是不是不用再讓離島地區的民眾在診所看一次，又去地區醫院看一次，只為開轉診單，以申請交通補助？你懂我的問題嗎？

主席：請衛福部薛次長說明。

薛次長瑞元：主席、各位委員。謝謝委員，這件事情可能還是要謹慎一點，因為雖然目前澎湖在地醫院只是地區醫院，但是我們的目標已經要提升它的能量到趨近區域醫院的程度，如果現在我們又要讓診所直接可以轉接過來，這在政策上可能會有一些衝突和矛盾；假設我們真要這樣做，可能也要限定什麼樣的個案才需要如此處理。

楊委員曜：這確實是有矛盾的，等於我們一方面花很多心力和資源在提升在地醫療上面，另一方面又要准許診所開轉診單，給交通補助，可是我剛剛跟你講的是假如在醫療聯盟裡面允許，那就表示這件事情是可以思考的，次長懂我的意思嗎？

現在我並沒有要求一定要這麼做，因為我要是要求這麼做，我也覺得怪怪的，可是換另外一個角度來看，我們不允許的話，只是讓病患在診所看一次，又去地區醫院看一次，甚至於有時澎湖的地區醫院並沒有這一科的醫生，還是要由這個診所的醫生去地區醫院支援，結果這個病患再來一次只為開立轉診單。

薛次長瑞元：是，所以這個範圍要到什麼樣的程度可能要比較謹慎一點，因為那可能……

楊委員曜：好，你們回去研究一下。

薛次長瑞元：是。

楊委員曜：相關進度隨時跟我講。

薛次長瑞元：是。

楊委員曜：好，謝謝次長，謝謝主席。

薛次長瑞元：謝謝委員。

主席：請何委員志偉發言。（不在場）何委員不在場。

本日會議詢答已經全部結束，廖國棟委員所提書面質詢列入紀錄，並刊登公報。

委員廖國棟書面意見：

一、分級醫療落實不易，最大的問題出在哪裡？

醫學中心獨大的問題，其實背景是台灣醫院偏重將營運重心放在門診，但在國外，醫院的生存不是門診，而是急重症，這裡除了健保給付外，還有台灣地狹人稠，以及百年來最優秀人才當醫生，而醫院才有研究和精密的檢查設備，結果導致台灣民眾就醫很容易就往大醫院跑的文化，再加上勞保與健保推波助瀾，這是長期衍生的問題，恐怕不能直接援引外國地大物博的分級醫療，也不完全是健保制度的問題。

二、台灣的次專科發展非常成熟又密集，是否一定要從家醫科診所，或一般診所才能轉診？一定要求分級醫療，對病人來說，醫療效率和病程控制，在次專科發展成熟又便捷的台灣，是否有必要像歐美那樣推動，也值得大家注意。

三、健保核價與醫療院所仰賴藥價差才能存活的情況，曝露出台灣的醫療專業給付不足，醫院經營者被迫不務正業，開美食街、開停車場、藉藥品採購拿藥價差，好的藥不是看療效和安全性，而是看價差有多大，連政府的醫院，沒有拿藥價差，也不給進藥，然後健保再把核價時的種種專業放一邊，只以這種亂象計算藥價，這個問題正常嗎？

四、醫藥產業發展越來越畸形，如何解決？

一個藥品到底是不是商品？到底有沒有品牌價值和供應鏈成本？還是計劃經濟的一環。萬物齊漲！這兩種止痛成藥下月起漲價5%至10%。相同主成分健保只給付兩元，實際進藥只有幾毛錢，可見得健保多麼壓榨醫療專業，許多藥品要進健保進不來，想離開健保卻不一定出得去，藥業在健保，是用「慘業」形容。

主席：現作以下決定：一、報告及詢答完畢；二、委員質詢未及答復或請補充資料者請相關機關於二週內答復，委員另要求期限者從其所定。

本次會議到此結束，現在散會。

散會（12時32分）