時 間 中華民國113年5月6日（星期一）9時6分至12時15分
地 點 本院群賢樓801會議室
主 席 黃委員秀芳
發言學者專家及機關團體代表
社團法人台灣社會心理復健協會滕西華秘書長
財團法人台灣醫療改革基金會林雅惠執行長
長庚大學醫務管理學系盧瑞芬教授
國立陽明交通大學衛生福利研究所李玉春教授
臺北醫學大學醫務管理學系邱弘毅教授
國立台灣大學公共衛生學院鄭守夏院長
財團法人中華民國消費者文教基金會謝天仁名譽董事長
國立臺灣大學健康政策與管理研究所楊銘欽兼任教授
台灣醫院協會李飛鵬理事長
台灣私立醫療院所協會吳明彥秘書長
台灣醫務管理學會洪子仁理事長
台灣社區醫院協會朱益宏理事長
中華民國護理師護士公會全國聯合會紀淑靜理事長
中華民國區域醫院協會陳志忠顧問
中華民國開發性製藥研究協會陳全文秘書長
衛生福利部常務次長周志浩
衛生福利部中央健康保險署署長石崇良
行政院主計總處基金預算處專門委員黃厚輯
國家發展委員會人力發展處處長謝佳宜
主席：現在開始開會。
今天本會舉辦「全民健康保險醫療給付費用總額之現況與展望」公聽會，謝謝各位學者跟專家還有各政府機關代表的蒞臨。本次公聽會探討的議題以提綱為準，這個提綱在外面，可以自行參閱。
接下來請衛福部代表報告，時間5分鐘，其他兩個機關各3分鐘。
周次長志浩：主席、委員、各位專家、學者、各位女士、先生，大家早安，大家好。今天貴委員會召開全民健康保險醫療給付費用總額的現況以及展望公聽會，本部應邀列席參與，非常榮幸，敬請各位委員不吝指教。
全民健康保險實施初期，我們是採取論量計酬的支付制度，也因為醫療院所當時缺乏分擔財務風險的誘因，在健保初期的時候，醫療支出遠高於保險的收入，對於健保的財務造成非常沉重的壓力，為了能夠有效的控制醫療費用，於是就導入了健保總額支付的制度，健保總額支付制度實施到目前已經26年了，面臨現在新的一些科技及人口老化等等的挑戰，因此委員就提出了健保法第六十二條修正案，將現行的健保總額支付制度由支出上限的制度改為支出目標的制度，保障健保點值為1點0.95元或1點1元，經過我們的推估，如果這樣做，大約需要增加預算約705億及1,155億元的經費。總額預算的一個基本精神是必須每年有穩定的經費來源，如果沒有預算來挹注，就必須面臨健保調漲的窘境；另外，齊頭式的給予點值的保障，我們擔心的是對於婦、幼、急、重、難這些弱勢科別，也不會再有相對優勢的保障，偏鄉、離島這些相對弱勢的族群及地區可能就會更難獲得醫療資源，也有可能對分級醫療制度造成衝擊，不利於基層醫療院所的生存，最終對民眾的影響是非常大的。
我們認為改革需要社會的共識，這次健保法第六十二條的修正，會牽動整個健保相關制度，所以我們必須還是要謹慎以對，通盤考量整體相關配套，讓總額能夠再適度的成長，資源合理的分配，維持健保的永續，同時也能夠照顧到醫療人員，使之獲得合理的薪資待遇，更重要的是民眾的就醫品質能夠獲得確保。
今天的公聽會有四個討論提綱，我就不分別再重複了，接下來希望能夠藉由今天的公聽會，聽聽各界的聲音，當然最好是能夠達成共識，承蒙大院各位委員指教和監督，我們非常謝謝大家，同時也希望各位委員持續的支持。接下來會由我們健保署的同仁向各位簡報後面各提綱的簡要說明，以上報告。
主席：署長要做報告嗎？書面簡報嗎？
石署長崇良：跟主席報告，我們另外準備了一份簡報，因為不知道有多少人，我們只提供給委員，所以其他的專家可能沒有，所以是不是要放出來，還是……
主席：是不是請議事組將你們今天的簡報先印幾份給所有的專家、學者？
石署長崇良：好，因為不知道有多少人。
主席：就先印20份好了。
石署長崇良：好，那我們就先印20份給被邀請的學者專家。
主席：好。
接下來請行政院主計總處代表報告。
黃專門委員厚輯：主席、各位委員、各位與會專家學者，主計總處今天很榮幸應邀來參加這個公聽會，以下就簡要報告。有關健保的整個保險收支，其實自106年度起就呈現短絀，為了避免安全準備低於下限，改善財務狀況，其實已經陸續採行了很多措施，例如提升保費、調高健保投保金額上限等等。另外，政府為了紓解整個健保的財務壓力，在112年跟本年度都分別撥補健保240億元及200億元來改善健保整體的財務，舒緩其壓力。本次委員提案要修正健保法第六十二條，要把醫療服務的點值，在不低於0.95或1元的狀況下，由公務預算來補足，這形同是將我們的健保總額制改成按服務量來計酬，涉及整體的、重大的、整個制度的變更。另外依衛福部的估算，如果把點值補足到1元，每年需要將近一千一百多億元，將會大幅增加政府的財政負擔，影響政府的財政健全。依預算法或財政收支劃分法的規定，相關的法律事實上應該要同時指名彌補財源，或是提出相對的收入，基本上目前這樣的法案似乎是違反預算法跟財政收支劃分法，而且這個涉及整體制度的重大變更，在沒有完整的配套制度還有配套措施之前，希望這個健保的問題還是能透過整個健保現有的收支制度來調整，如果健保總額的確有不足的部分，應該還是回歸現行的總額制度來調高總額還有保費以因應。以上簡要報告。
主席：謝謝。接下來請國家發展委員會代表報告。
謝處長佳宜：主席、各位委員、各位女士及先生。今天針對全民健保醫療費用總額之現況與展望，貴委員會舉行公聽會，本會應邀出席，感到非常榮幸，以下我謹就國發會的部分跟各位做說明。
大家都知道，我們現在的健保總額制度是從87年分科推動，到91年全面實施，這整個程序都是衛福部提報草案，經過健保會諮詢之後到行政院核定，陳報行政院之後會交議給本會，本會會邀請各界的專家學者及相關部會，主要是檢視總額範圍的草案其公式的組成項目及協商因素的合理性，也會特別關注人口結構及經社環境變化下的醫療需求對於健保財務的影響，更重要的是我們還要綜整考量整體社會的負擔，包括民眾付費能力及整體醫療資源運用的妥適性，然後我們提供行政院合理的總額範圍之建議。行政院核定之後，還會交由健保會進行協商，經過多年，透過這樣的集體協商以及同儕制約的機制，我想這麼多年來對於合理調控醫療費用的成長還有資源的分配，已經有相當成效，對於民眾合理的財務負擔以及健保的穩健，都有相當大的助益。
所以有關總額制度的調整，我想我們還是需要綜整考量，包括整體社會的負擔、健保財務平衡，還有政府財政資源的合理分配，最主要也擔心的是要避免造成預算排擠效應，審慎地評估，才能使我們健保永續經營。因此這個部分，國發會這邊也會協同相關部會，我們持續在未來，後續就健保總額如果各界有相關意見，需要做調整考量的話，我們會就當前整體情勢以及健保資源的合理配置，審慎把關，還是希望健保可以永續經營，維持民眾最大的健康。謝謝大家，以上報告。
主席：謝謝行政單位的報告。今天特地舉辦公聽會，也希望能夠聽各界的聲音。今天專家學者、委員以及行政單位所有的意見，就專家學者還有委員的意見，我相信可以列入未來我們行政單位要修法的參考。上禮拜在衛環委員會已經針對健保法第六十二條做充分的討論，今天很多專家學者的意見都非常寶貴，健保點值的改善，後續應該要有一些配套措施，所以我們希望今天能夠凝聚大家的意見，次長還有署長都在這邊，未來520之後新的內閣、新的部長上任之後，也許他們可以找到財源來解決健保的這個議題。本次會議部會及學者專家所提供的相關書面資料均列入紀錄，刊登公報。
與會人員發言前，先宣告以下事項：學者專家及本院委員每位發言時間6分鐘；為簡報方便，學者專家發言請至主席台右邊的發言台；原則上由學者專家先行依簽到順序發言，委員如要發言，請至主席台登記（現在委員的登記順序也列進去了）；全部人員發言結束後，再請行政機關做整體回應；暫定10時30分休息10分鐘。
現在請台灣社區醫院協會朱益宏理事長發言。
朱益宏理事長：主席、各位委員、各位學者專家還有各位長官，大家早安、大家好。我是台灣社區醫院協會理事長朱益宏，也是台灣醫院協會的副理事長，今天很榮幸受邀來參加這個的公聽會，我有準備幾張投影片。
首先我想這個議題大家都非常清楚，就是我們總額從民國92年醫院總額開始做，大家常常聽到，我買一瓶可口可樂現在要36塊錢，事實上醫院5%、500cc的葡萄糖水不到20塊錢。真正給付的大家比一下嘛，就是差了人家50%！這是我們的健保！
我隨便在網路上找了一個2018年6月29日的報導，通一個水管一尺200塊，人家找廠商去通，喊價要8,000塊，那我們健保呢？氣管內插管是835點，這個835點還是最近這幾年才調的喔，以前還更低。835還要乘上所謂的浮動點值，所以只有701塊，這就是我們健保總額給付的現況。
剛剛包括國發會和主計總處講了很多，都希望我們在體制內來進行健保的檢討，其實這樣的話我已經聽了大概20年了，從來也沒有檢討過啊！為什麼沒有檢討？因為政府沒有財務壓力！所有的給付不足的時候，全部把這個壓力放在醫療提供者身上，怎麼做呢？就是用這個浮動點值。
健保署公告的浮動點值在網路上就可以查到，看起來好像還不錯，大概around在0.9到0.92，甚至有的時候會高到0.97、0.98。圖表中不同顏色代表不同分區，下方有相關的數字，這是台北業務組在開會的時候提供給委員的資料，當然，我提出來並沒有經過他們同意，但我想這也是一個公開的資料，所以我把它拿出來讓大家看一下。看起來好像並沒有大家想像的那麼差嘛，大概有0.92、0.93。特別要向在座幾位立法委員還有召委報告，健保署沒有跟大家講的是，在另一張圖表中，1元是一條很粗的紅線，實際上從106年的第1季開始，浮動點值大概只有在0.8到0.85之間，甚至疫情過後大概低到0.7，這是我們平常在網路上看不到的東西。
但是醫界現在實際上面臨的問題就是，當政府不去檢討總額，在服務量越來越大的時候，點值的成長率大於總額的錢的時候，政府卻不去檢討這件事情，最後的結果就是這樣，因為所有的財務責任由醫界承擔，0.8，甚至到0.7，這其實是非常慘的！非常、非常慘！哪一個產業的給付打折？就像我記得蘇清泉委員在質詢衛福部的時候，一開始就問：薪水可不可以打折？如果薪水可以打折，大家就開始鼓掌叫好了！事實上是不可能打折的嘛！但政府給付總額就是打折。
這張更驚人的投影片給大家看，這是臺北分區的資料，從106、107年開始，給各位看一下這一行的數字，從最近的月份，即最近的這一年從111年第4季到112年第3季，光臺北分區被攤扣的金額大概就一百億。什麼叫攤扣？就是為了要達到這一張投影片所顯示的數字，實際上是這一張，為了要公布這一張所以就用攤扣的方式，光臺北分區一年大概就扣掉快要一百億，這個其實是非常驚人的一個數字啦。當然這個事情在委員會的時候，薛部長講沒有配套健保撐不過兩年，我相信啦！因為確實沒有配套，財務會失控，我覺得是要配套，但是總額實施了，其實更早的資料也都有，從106年開始，政府沒有做任何的配套來檢討這件事情，甚至我在健保會都提出來政府是不是要檢討一下，為什麼我們給付的金額跟點數有那麼大的差距，而且在疫情過後差距變得更大，事實上政府沒有檢討，所以我引用吳明賢院長講的：醫院沒有合理的收益，會動搖醫療體系。事實上現在醫療體系已經在動搖，現在已經是7、8級的地震在搖了，再過一下可能就要垮了，我想藉著蘇清泉委員跟國民黨這次的修法，藉著這次的修法才有機會讓總額制度重新檢討，達到剛剛官員講的我們要配套、要檢討，沒有這個制度的話，當政府沒有一點財務壓力，他是不會檢討的，謝謝。
主席：謝謝朱理事長。
接下來請中華民國開發性製藥研究協會陳全文秘書長。
陳全文秘書長：主席及各位在座的專家學者、長官們，大家好！我是中華民國開發性製藥學會簡稱叫IRPMA，我是秘書長陳全文。我沒有準備簡報資料，但是我們要說的話，IRPMA在去年委託資誠有做了一本臺灣健康投資報告書，我想應該很多人都有這一份報告書，如果沒有的話，可以到IRPMA的網站上，我們提供免費下載，我們有中文版，也有英文版，所以有需要參考這份的人可以到IRPMA網站下載。
我這邊要講的是總額的影響，不是只有點值打折這一件事情，我們在這份健康投資報告裡面有提到，我們新藥的可近性事實上已經落後國際，我們跟日本比較，從2017年到2022年這段時間，經過查登上市的新藥給付率在日本是99%，臺灣只有41%；其中，大家比較關注的是癌症新藥的給付，在日本上市的35個癌症新藥裡面，日本是百分之百給付，臺灣只有37%受到給付。所以大家在討論點值打折、要保障點值一點一元的同時，其實我有兩點呼籲、有兩個必須，第一件事情就是要以病人為中心，我們要保障病人得到適切治療的權利，所以新藥可近性落後國際這個問題必須要解決；第二件事情，在總額給付不足的情況之下，長期的以藥養醫的現象，造成了對於藥價的壓制、對於藥劑生存空間的壓抑，已經衝擊到藥品供應的穩定性，我想這個問題也必須要解決。所以我在這邊呼籲，在討論點值一點一元的同時，也要把我的兩個必須一起考慮進去，謝謝大家。
主席：謝謝陳秘書長。
接下來請陳昭姿委員發言。
陳委員昭姿：主席、各位委員及專家代表。2024年總統大選三黨的候選人都對提高臺灣的健康投資有共同的共識，本黨也是支持點值要有一定的保障，但是由政府來撥補畢竟不是長久之計，因為沒有辦法確定財源是穩定的。健保第一個10年，我覺得是全民皆大歡喜，大家的滿意度都很高；第二個10年其實開始面臨一些財務的挑戰，但都是有驚無險地度過了；第三個10年，財務的困境加重，現在是第三個10年的最後一年，很多人都同意這是一個瀕臨崩潰的邊緣。長久以來，我個人是用幾句話來形容臺灣的健保，因為我們將大概3.5%的GDP，用這樣的不高的投資比率來照顧百分之百的民眾，這本身叫做奇蹟，然後加上它的涵蓋範圍，從感冒、發燒、咳嗽、流鼻水到重大疾病、罕見疾病、致死性疾病等等，包山包海地給付，結果就叫做血汗。如今因為人口結構改變，老化以及少子化，財務困難加劇，而且很重要的，醫學進步快速進展，我們發現新藥、新科技是相當地昂貴，財務的困窘越來越大，我現在會用這兩句話來形容臺灣的健保：小病保得好，大病有缺口。這是我們要的健保嗎？這符合社會保險的精神嗎？
因此在提高健保點值的同時，我們主張有幾個配套措施，一方面避免因為論量計酬帶來無可避免的衝量行為，一方面也是因為論量計酬很難免地有時候會有浮用、濫用的事實，再來就是健保的支付架構如果不改善的話，譬如包括納入醫療品質的衡量，這樣的做法才是讓整個健保永續，而且成為臺灣真正護國神山的保障。因此在提高健保點值的同時，我們主張有幾點配套措施：第一個、消除因為專業服務不足造成長期的以藥養醫，所以健保署需要重新評估專業服務費的部分，而且也要規範醫療機構的盈餘有一定的比率要用來改善員工的職場環境及薪酬待遇。第二個是藥價差要合理化，比起OECD國家，因為我們的健康投資是落後的、是比較不足的，所以整體醫療支出大概只占GDP的5.5%的健保，因為它未能及時去對應人口結構的急遽改變，造成醫院普遍地要仰賴藥價差來做一部分的彌補。當點值提高的時候，我們要同時處理，當點值提高的時候，我要再強調，我們必須同步處理每年高達數百億的藥價差，長期我們主張可以參考日本的作法，請署長來參考，近期我覺得可以快速訂定合理的藥價差範圍，例如15%。第三點就是指示藥要依法退出健保給付，為了幫助整個醫療資源能夠有效運用跟合理分配，落實醫療分級刻不容緩，除了各級醫院的分工之外，請記得要將社區藥局納入醫療分級體系，全世界早就推行了三、四十年的自我照護，但是從未在臺灣落實，我們應該鼓勵小病症交由社區藥師來照顧，所以違法給付的指示藥要退場，並且要根據科學的證據跟其他先進國家的作法，加速處方藥轉類指示藥的速度。很多人說指示藥只花了一、二十億的費用，但是我要告訴大家，一旦退場會逐漸改變人民的就醫行為，會到社區去購買。
根據健保署的評估，只要每人每年少一次就醫，我們就可以省下375億點值，最後的影響會非常地深遠，為了恢復臺灣的醫療，而且我們曾經是名列前茅的榮景嘛！但是現在不是了，現在包括平均餘命、癌症存活率、新生兒死亡率等等都在OECD國家全盤皆輸，這不是人才問題，而是資源的問題，所以我們建議健保支付要納入有關品質的進步方案，例如已經做一半卡住的DRG，還有所謂的論質計酬（Pay for performance），然後以治療結果為導向的包裹給付，outcome-based的bundled payment，我覺得健保署應該用獎勵的方式來鼓勵各個醫療機構提出更可行而且可受公評的透明化醫療品質方案，我們要用品質來爭取合理的給付，這是我們把點值提高的論量計酬方式中一個很重要的配套措施。
結論是本黨還有個人都非常支持醫療點值要受到保障，但是我們也要求有以下的配套措施，其中有四點，第一個，提高專業服務費，讓醫院跟醫師能夠正正當當地賺錢；第二個，指示藥要依法退出市場；第三個，藥價差要合理化，每年幾百億是不是要做檢討？要去面對了，不要再一直閃躲、迴避；最後我們希望能夠有進步法案在我們的醫療制度裡面，以品質為導向來爭取更合理的給付，謝謝。
主席：謝謝陳昭姿委員的發言。
接下來請台灣私立醫療院所協會吳明彥秘書長發言。
吳明彥秘書長：主席、各位委員好，謝謝大家有這次機會讓我來報告，我的標題就是健康投資，增加WHA一直要求的醫療韌性。大家一定常常看到這兩個圖，臺灣現在的健保都被評為世界第一，一個是Numbeo、一個是CEOWORLD，我們不反對臺灣政府拿這個去對外宣傳，因為臺灣的外交處境很困難，但實際上你們去看這位專家學者的問卷有一個盲點，為什麼？第一個，CEOWORLD問全世界跨國公司的CEO，哪一個國家的醫療可近性最好？哪一個國家的醫療費用付得起？當然臺灣第一啊！臺灣就是最便宜的，還需要問嗎？這個問膝蓋就知道了！哪裡還需要問CEO？問題是病看得好比較重要。立法委員你們是在幫臺灣的人民投資，這兩個實際上我們對外宣傳可以，但是對內就不要了，我們自己內部都很清楚。
再來，這是全世界專家都有在比較的、在The Lancet這些全世界好的文章裡面都有的，我們的HAQ平均指標，我們不要跟世界上最好的國家相比，我們比亞洲就好了。亞洲就是日本、新加坡跟南韓，尤其我們最愛跟南韓比，因為南韓跟我們的國民所得差不多，不管產業什麼的，大家都拼得要死。日本在2015年的HAQ從第11名拼到世界第1名，你說日本很厲害，不要跟日本比啦！新加坡從第21名拼到第6名，韓國從第22名拼到第18名，我們多少？我們有進步，我們不是不好，我們也要獎勵，但我們從第45名拼到第37名而已，我們進步得比人家還差，不是說不好，我們有進步，不過沒有比人家好啊！我們的進步幅度沒有比人家好。
再來，我們的政府一直被我們批評說投資不足，只有6.1%，最近在網站上加長照才變7%，沒關係！你可以加長照進去，但別的國家也要把長照加進去比，不要這樣誤導大家，我們的政府確實是投資不夠。接著，臺灣的醫療投資真的太低嗎？你看看，如果我們拿日本、亞洲這幾個國家的實際GDP去看，我們大概第40名；如果以PPP，當然我們的物價比較低，這是我們鼓勵的，臺灣這十年來物價很低，我們的PPP排到第15名，我們的政府很有錢、人民很有錢，結果我們的平均壽命是四個國家中最差的，我們平均壽命80.84歲，就連我們最喜歡比的韓國都有83.5歲，我們在全世界排名第31名，韓國排名第6名，看看有沒有漏氣？我們的產業、TSMC現在在世界上很好，把韓國三星幹掉了，那為什麼我們的醫療不能進步呢？為什麼我們的醫療不能比韓國好呢？
這是我們臺灣學者被全世界最好的Lancet邀請參加，有美國、加拿大、英國、荷蘭、以色列，這值得我們驕傲，因為我們跟世界上最好的國家來比較這個心臟病死亡率（AMI）的醫療指標喔！在30天裡面的死亡率跟從第31天到第35天的死亡率，全部都輸人家，在這六個國家中都倒數第一名，這是Lancet這個全世界這麼好的期刊所發表文獻，學者也不能否認啊！這個都是有Peerreview，是全世界最好的專家review，我們在這裡的指標都輸人嘛！
再來，現在要說的是我們的人力不夠嘛！我們的醫生跟護士人力是全世界排名在這4個quarter裡面是最差的嘛！醫院沒錢可以請醫生、沒錢可以請護士，所以才會關病床嘛！關病床受害的是一般的民眾啦！因此我們醫療界人員現在最怕在晚上接電話、假日接電話，為什麼？喬病床啦！很可憐，每天就是很怕接到這種電話。
上一次公聽會或上禮拜有人說醫生的薪水很好，好像在誣衊我們醫生，實際計算起來，依臺灣醫生的薪水一個月平均是19萬，我們老實說嘛！這是統計全世界的嘛！這符合楊志良說的五倍到六倍，大學畢業生現在只有19萬而已。人家韓國多少錢？36萬，還走上街頭抗議，我覺得我們臺灣醫師公會要去韓國學一學，要去學怎麼上街頭罷工，人家韓國一個月薪水平均都36萬，我們只有19萬而已，人家36萬還不滿意，全國罷工、走上街頭，你看我們臺灣的醫生多老實，我們臺灣醫生的薪水比人家還要差，還在默默地做，政府不就要獎勵一下。
護士更慘，護士跟平均所得1萬塊的東歐國家相比還輸人家，愛沙尼亞，你聽都沒聽過，比愛沙尼亞的薪水還要差。再來，藥劑師就不用說了，藥劑師也輸給韓國、輸香港，這不用說了。
臺灣的點數部分，人還比寵物衰，平均診察費寵物500塊，我們人390塊；人的急救10分鐘755點，點還打折喔！人家寵物30分鐘急救、6,500元台幣，人家是1點1塊，看有沒有比較衰？我們的人民比寵物差嗎？
再來，這個是賴總統的老師所做的結論，我們有錢，怎麼會沒錢呢？政府只要把36%提高到38%，馬上一年就增加一、二百億了嘛！公務預算有的是錢，臺灣政府這麼多錢，怎麼會沒錢呢？沒錢，我幫你找錢，這個什麼？這個只要好好修法，商業保險這邊就有六十幾億了啊！再來，我們的健康保險有4,000億，只給付30%，只要你修過，至少給付八成，馬上多2,000億進來啊！只要你從商業保險拿錢就有了，錢多的是，怎麼會沒錢呢？
最後結論，我們醫療界這次學乖了，絕對不跟人民為敵，所以我們這次都不動費率，我們只叫政府出錢──公務預算；再來，所增加的錢並不會編入所謂國發會的總額，所以不會滾入下面，不要被誤導。再來，我們用你們執政黨的前總統做結論，我們就是要衝突、要妥協，才會進步。我在臺大讀書的時候，臺大老師都是拿黨外雜誌給我看，醫界這麼支持民進黨，結果你們這次credit竟然被國民黨拿走，我覺得你們民進黨這些委員要想一下，我們醫療界這麼的支持，從30年前我在臺大讀書時，我們老師就拿黨外雜誌來教育我們的，拜託！拜託！
主席：謝謝吳秘書長。
接下來請臺北醫學大學醫務管理學系邱弘毅教授發言。
邱弘毅教授：主席、委員、各位學者專家，大家早。在明彥後面講話的壓力很大，他的口才太好了。我想身為學者專家，我們還是持平而論，我想最重要的是在今天會有這些議題，基本上還是收支上面的gap，最大的問題還是在這個。可是，不可諱言，其實我們健保從開辦的2,000億到現在也將近9,000億，也有增加4.5倍，當然我可以roughly講說人口沒有增加4.5倍，可是大家也知道理由不是在這裡嘛！因為老化的人數增加了，然後醫療器材的昂貴、新藥的昂貴，這些都不可避免造成我們不能用這種所謂線性法則去估這個事情。
從專業的立場來看，我覺得有兩件事情就是收入確實是要增加，只是增加是從公務來撥補，還是我們可以從健保的法規裡面去改善所謂費率這一塊，確實可以思考，我覺得費率應該稍微要打開，讓政府稍微有財政的工具可以來做這件事情，當然費率打開還是有不同的stakeholder的壓力，這就是政府要負責去把它解決的。你可以看這次的COVID-19，我們健保費率從4.9%變成5.17%的時候，政府大部分的政策百姓並沒有反對，所以我們還是有一些環境可能可以成功的，所以這件事情是讓政府有一些財政手段可以來增加，不然健保署真的很辛苦，每次都要在這些協商裡面。
第二件事情，就是我要比較著重談的是，健保可能需要從它的支付裡面，就現在的大數據來看，其實有很多data是可以協助健保署去做的。我簡單舉一個例子，就我們所有的給付制度來講，有很多成熟的檢驗、檢查的給付，跟新的檢查或比較複雜的檢查，這些都需要重新盤點，既有的支付制度裡面，某些已經成熟的部分，是不是應該做適度的調降，而把省下的錢給比較新的部分，這個我想健保署有在推了，可是要加速做所謂的RBRVS的評估，也就是以資源為主這種所謂的value added來做，這件事情是很重要的事情，但是要加速。
再來，國衛院最近也做了一些研究，我們用最簡單的方式來講，就是臺灣百姓對於一般的上呼吸道感染，然後沒有共病的部分，90%的百姓一年看感冒的次數大概不到10次，average，零到五歲的部分先不要看，因為零到五歲的小朋友本來就容易感冒，可是對於最高的10%，尤其是最高的1%，他可以看到超過30次以上，這些都從精準數據來看的，因此，我們需要做這些所謂過度醫療的百姓的教育跟協助醫界，讓其也有機會讓百姓在看病的時候能夠予以協助。
還有另外一個，就是這些每一個治療的episode裡面，比如說，看一個簡單的感冒要看到十次、二十次，然後給的醫囑可能是下背痛，跟這次感冒沒有關係，這些都要做調整，因為這些是可以讓我們的資源用在更精準的部分，這件事情是很重要的。
另外，我也呼應昭姿委員講的，就是我們在就醫的合理性，剛剛明彥等等也都講過，這個就醫的可近性很高，可是就醫的可近性可能不能夠完全無限制的自由，所以我們要落實分級醫療制度，可能論人計酬目前還滿困難的，需要逐步投入實驗，可是論量計酬已經證實它需要做一定的管控，所以in between、這中間，我們需要落實所謂的分級醫療、慢慢的加入，而這個分級醫療包括很基層的、很簡單的病，是不是我們讓社區藥局一起來加入、來合作，這些事情都可以考慮，它有很多的配套可以做，因為當你的配套做得越來越完整的時候，你的財務必須要上漲，政府要補助的部分的壓力會減少，但是對於點值的保障會慢慢的趨近於兩邊，這個時候是兩邊比較能夠取得共識的時候，否則只讓一邊去加大投資，其困難點達不到的時候，到時候這件事情還是沒辦法達成，所以兩邊各要去做調整，讓政府在它現有9,000億的財務裡面，可以做一些支出上面的重新調整之後，讓它有更多多餘的錢來支付這些不足的部分，可是我們也要適度讓政府可以打開上面的cap，把這個天花板打開，讓總額的這一塊能夠有限地讓它增加一點，這是我們可以做的事情。
最後，我個人這幾年一直在想，我們的健保其實都是一直在加，所以是不是要考慮某一些可以減項，比如說某些容易因為人性或者因為治療上面的要求，容易造成一些狀況，當然我不太願意說這是浪費，比如說癌症的用藥，剛剛有談到，我們可能會成立一些基金，讓基金或者是讓外部的資源來做，它可以比較有效的控管這些成長，讓一些比較能夠正常、比較不會造成過度醫療的部分，讓它留在總額裡面，這個時候總額就不用包山包海，當你總額包山包海的時候，其實再多的錢都沒有辦法做，所以我覺得這樣來做，兩邊比較容易達成，就是當我精準地去做一些評估之後，上面的政府要撥補的部分就比較減少，而且也讓部分由全民共同來分攤，這個時候雙方之間的共識度才會容易達成，因為我們最希望的是讓百姓受益，讓醫界不要受傷，所以應該要想的事情絕對不是只考慮一方，而是兩邊要做，現在有這麼多的工具跟數據，我們請健保署也能夠努力，讓健保署好好的把這些精準的給付制度予以落實。謝謝。
主席：謝謝邱教授。接下來請林月琴委員發言。
林委員月琴：感謝與會的各界專家學者前來本院一起關心我們全民健康保險改革的大議題。根據衛福部的統計，全民健保有高達九成的滿意度，這也是過去我們醫界來成就這件事情的，可是這套制度一直備受質疑，包括現行的總額支付上限制度是不是過度壓縮醫院的利潤，這時候要來檢討，我覺得也是有必須性的。
我來自社福界，過去一直服務的是弱勢家庭的兒少，面對這樣一個議題，我馬上聯想到107年113專線流標、標不出去一案，因為很多時候跟現在的醫療狀況、跟我們的健保制度一樣，就是當一個預算在那邊的時候，最後終究會去壓縮，所以為什麼民間團體沒有辦法去標，因為加了很多項目之後，大家沒有辦法做，一樣的，我想健保也是這樣，因為我們的病患過多、項目過多，幾家進去之後，當然就會影響到總額。
過去一直以來，像104年我們的核定保費降價，然後105年我們實施短收保費一年後，我們的財務就整個萎縮，開始出現赤字，所以在這個過程當中政府大概就是用公務預算去做貼補，而這些公務預算的花費，如果用在政策的推動上，當然那是計畫中的支出，可是如果是用在填補虧損的話，那就是一個警訊。我們自己也有在看，整個政府的社會保障支出，包括社會保險跟社會救助跟福利兩大類，整體占國家總GDP比重，從104年到111年是逐年增加，到了11.2%，就相當於2.5兆。事實上，在這樣子的狀況下，整個健保支出7年下來大概占總支出30.8%，相較於社會福利支出，7年來是18.6%，健保的經濟規模事實上是國家社會福利預算總支出的1.7倍，所以健保占比比較大的時候，跟其他各項支出的連動性就會比較強，所以如果比例減少一點點，其他各類的支出就會有些空間，可是相反的，增加一點點就會大量的壓縮到其他的各項支出。
健保總額事實上是逐年在成長的，這是為了提升我們整個的醫療水準，可是我們關心的是，一旦計畫性的成長回歸到市場自由機制的時候，我們的逐年支出，就像剛才我們理事長講的，就是這個支出將會造成失控，就過去的數據來看，從107年到112年，我們的浮動值在0.8，用預算來貼補，所以去年為了、讓點值保持在0.9，補了300億，今年補650億，如果我們要再持續的話，前面已經很多人講了，如果是0.95的話，就705億；如果是1的話，就是1,155億，可是如果必須改善的話，前面有很多專家學者提到，怎麼讓醫療品質不打折的話，我覺得可能要有一些配套措施，否則的話，第一個，我擔心會不會排擠掉我們的社福預算，因為我前面有提到，社福預算如果被排擠的話，可能會影響到的是社會問題的一個解決，如果不排擠到社福預算的話，那就是增加保費費率，我們法定的已經是6%，當下的保費費率是5.17%，如果根據衛福部這樣的粗估，調高保費費率，如果到明年2月以後，保費所需要調高的幅度就會超過法定的上限，甚至到6.4%，而且會不斷的提高。所以今天大家要來想的是配套措施，否則一旦增加公務預算，會讓我擔心會不會排擠到社福預算？如果調高保費，就要看民眾到底能不能負擔？所以今天還望大家能給出更好的建議。如果大家能給出配套建議，那麼我要提醒的是，當工作人員被照顧好了才能照顧好我們的病人，這個是我要提醒的、不變的道理。但這麼多年下來，我們看到醫護人員不管是薪資或工時，不但沒有降工時、加薪資，反而是工時、薪資一直以來都沒有很大的變化。相對的，在我比較熟悉的社會工作領域，因為107年長照2.0新制上路時，為了解決居家照顧員時薪只有90到100元的低薪問題，所以衛福部在長照論件計酬的架構底下，頒布居家服務員最低薪資，這個制度延續到今天。
另外，施行策略二，也就是自撥補的公務預算劃分出來薪資款項，我覺得這才是合理的。所以我主張，要嘛就是民眾付得起，且社福預算不可以被排擠外，醫療人員、醫護人員的勞動條件也要一併提升。以上，謝謝。
主席：謝謝林月琴委員的發言。
接下來請台灣醫院協會李飛鵬理事長發言。
李飛鵬理事長：主席、各位專家學者、各位賢達，大家好。我第一次參加公聽會，很榮幸有機會跟全國菁英一起來討論健保制度問題。
健保制度是一個非常好的制度。我來自嘉義縣布袋鎮過講那個很窮苦的鄉下，以前鄉下人如果得了腎臟病要洗腎的話，就要賣女兒、賣房子，所以健保制度是一個非常好的制度，在座大家一定要儘量讓它繼續下去，這是我的呼籲。
健保制度施行28年來，以前健保收入與支出夠的時候，大家活得很快樂。現在最大問題是，我們臺灣七十歲、八十歲、九十歲的老人越來越多，要看病了，所以支出就增加了！支出增加以後，因為臺灣有很好的衛生福利部及健保署官員，他們想出各種方法來讓制度繼續維持，我非常肯定他們這樣做，在這些方法裡，有攤扣、核減、各種管理點值的方法，也有保障點值、浮動點值等管理措施。臺灣的醫界是臺灣的菁英，從以前就很會考試，不管出什麼題目，他都有辦法考得很好。我以前在臺北醫學大學，如果錢不夠就想辦法募款；一些家境比較好的病人，就多看幾次，一天看三回，邱文達前部長也跟我講，會募款來支持我們。
但是我要跟大家講，我是台灣醫院協會理事長，臺灣的醫院裡公立占三成，私立是七成，不過大家不用擔心這七成的私立醫院！公立醫院如果有盈餘，當然是繼續支持國家的作法；至於臺灣的私人醫院，基本上在這七成裡，有百分之五十以上、十九大醫療體系，都是財團法人的醫院或學校的醫院。他們即使有賺到利潤，通通都拿來繼續建設醫院，像學校就支持學校附設醫院，所以大家不要擔心私人醫院會有利潤的問題！當給它一個比較好的經營條件時，事實上它會把這些資源拿來培養醫師人才，繼續照顧我們的國人。
所以在點值部分，當老人多了，就一定要增加預算給予支持，這樣才有辦法照顧這些老人，將來我也是七十歲以上。就保障點值這部分來說，事實上醫院已經到了很難經營的地步！醫院所面臨的第一個問題就是護理人力不足，因為薪水不夠被其他行業挖走了。很多科別，像小兒外科、小兒科有很多醫生都因為沒辦法給予足夠的資源或薪水，以致他們也都走了。如果將來這些醫院關床，試問醫院怎麼支持下去？北榮的陳威明院長常常跟我說，「保9」才能長長久久。但「保9」現在也不行了，因為通貨膨脹，將來還要徵碳稅，又要調電價！現在點值是0.9，我相信這也很難支持，所以我們支持在總額制度裡保障點值。也就是在總額裡的保障點值為一塊錢，超出總額以上的就編列預算處理，類似國家編列預算後，所增加的等於是預備金的概念。我支持也呼籲在保障點值前提下，讓醫院能夠持續經營下去，這是大家一定要想辦法解決的問題。
其實我們面臨的不只是點值不夠的問題，我們還有支付標準、醫事人員勞務費三十年來都沒有調！如果再調整醫事人員勞務費，那麼點值可能只剩下0.6、0.7而已！以耳鼻喉科來講，補一個耳膜大概一萬多點，只有韓國跟日本的三分之一到五分之一。過去在總額支付標準會議裡，你調耳鼻喉科，別人就砍了，所以就調不上去！因此，對於增加預算，包括調整醫事人員的勞務費、支付標準，還有護理人員的費用、其他醫事人員的費用，我覺得這是很重要的一個點。
最後，每一次在健保會裡面跟付費者代表都講得非常難過，有種議價的感覺。所以能不能制定出公式？當點值不到1的時候，可以依一個公式自動調整，希望修法以後能制定這條公式，以後只要點值不到1時就怎麼樣撥補，不要再經過朝野協商，不要再經過公聽會，只要大家想出一個公式來，到的時候就自動調整，這是我的想法，謝謝大家。
主席：謝謝李飛鵬理事長。
接下來請國立臺灣大學公共衛生學院鄭守夏院長發言。
鄭守夏院長：主席、各位委員、各位醫界代表，還有我們專家學者及苦主健保署同仁。今天我有準備一些資料給大家參考。
第一，目前的制度到底有什麼大問題？現在的總額如果成長率太低，那就是當初在協商時付費者願意付的不夠，這是一個。目前總額分四塊六區，所以點值都不一樣。如果要保障全部的點值，是不是要用同一個點值來保障？這是值得考慮的。另外，如果某年某季因為不可抗拒的因素造成點值過低的話，現在就已經有補貼辦法，比如補到0.9。但0.9對醫界而言根本就不夠，這可能也是一個事實，所以這部分是可以討論、可以調整的。很重要的是，政府管醫療市場到底要管到什麼程度？健保已經把醫療服務框住了，雖然現在掛號費鬆綁了，但另外還有一個叫醫療人力。醫院要聘醫師、聘護理人員，到目前為止，這應該是一個自由市場，如果健保要擴大影響力，要規範到醫師薪水或護理師要保證收入，那我們就往公醫制度更靠近了，這個是我們要的嗎？以上是比較大、應該要討論的方向。上次衛福部非常快速地取消掛號費，沒有開過任何座談會、公聽會……都沒有，即便消基會反對，但是就上了，因為沒有法源依據！就一句話，這樣也很好啊！還有，在補護理夜班費的時候，當初各個不同的政黨代表都說應該要加，大家都同意。現在問題是，如果修法只保障點值，其他都沒有的話，那真的是有點可怕了！保障點值等同廢除總額，醫療費用一定會快速成長，保障點值也沒有辦法解決護理人員不足的問題，保障點值也沒有辦法提升醫療品質，保障點值也沒有辦法讓我們的平均餘命追上韓國。這個大概是事實啦！但是保障點值的目的是讓醫療院所可以經營下去，這個我想是大家的共識嘛！禮拜五我有看國會頻道直播，昭姿委員就特別提到，保障點值可以，但是要有附帶決議，剛剛昭姿委員有提，至少應該把某些我們要解決、要達成的加上去，不是只有保障點值。這個是可以討論的。
醫界希望跟韓國看齊，這是不是合適？我提出2個數字給各位看：韓國醫師人數的成長率其實跟臺灣非常、非常接近，跟OECD國家的成長率都一樣，因為全世界國家的發展都一樣，我們比較慢，所以追得比較慢，但是韓國的病床數一直在增加，OECD國家的平均病床數是在下降的，臺灣的病床數是持平，因為韓國實施了長照保險，他們新增的病床全部都是長照保險床。所以我們在懷疑，韓國平均餘命能夠快速成長，很可能是長照保險帶來的，這是可能，因為我們沒有很確切的數字。
剛剛我們有在看醫療保健支出占GDP的比率，其實比較好的是用CHE，而不是用NHE，就是把國家醫療保健支出扣掉投資（就是蓋醫院、買設備），所以Current Health Expenditure（CHE）是比較準的。這一個比率韓國是有目的地要追上OECD國家的平均，這是他們的目的，所以他們大力支持醫療生技，包括醫美產業，然後實施長照保險。這是韓國政府有目的地要追上OECD國家的平均，所以他們最近不是因為要增加2,000個醫學院招生名額而被示威抗議，到現在3個月了，還在抗議嗎？他們就是希望趕快追上。那麼臺灣的比重呢？比起OECD國家的平均，世界各國都很努力地在控制醫療費用的成長不要太快，如果我們覺得我們的醫療費用成長太慢、投入太少，事實上也要先設一個目標值，不是一直下去的。其實韓國之所以跑那麼快，是因為我們的GDP成長過去10年比韓國大，所以我們的分母就大，因此比重看起來就比較少，這是其中一個原因。
除了保障點值之外，我想總額應該是跟支付制度掛鉤，支付制度會直接影響醫療服務的提供，所以我個人建議總額現在是上限制，也許可以改為目標制，目標超過的部分怎麼辦？那個就是現在開始來討論，讓醫界有一點緩衝的機會。或者是直接取消總額也可以，我個人是贊成，住院就用DRG，門診用包裹式支付，那我們就不怕量過度地衝，讓民眾付費承擔不起。
最近我自己有提一個醫療跟健保改革的方案，發表在一份期刊，純粹給各位參考。謝謝大家，謝謝。
主席：謝謝鄭守夏院長。
接下來請王正旭委員發言。
王委員正旭：謝謝主席。各位委員、各位與會的專家學者，還有衛福部的官員們，大家好。很高興有機會一起來參加今天的公聽會，我身為醫界代表，除了感謝大家以外，針對今天的公聽會，我想大家也真的絞盡腦汁，希望能夠更好，也希望社會所有民眾都能夠得到更好的幫助，尤其是在醫療的部分。
當我身為醫師的時候，病人的健康是我首要的顧念，我提供最合宜的醫療照護給予我的病人還有他的家人；當我是社會公益團體負責人的時候，我努力地提出各種倡議，來協助我所照顧的癌症病人還有他的家庭，可以順利地康復，同時有機會得到更好的生活品質；當我擔任地方醫師公會理事長的時候，剛好是COVID最可怕的時間，我努力地爭取防疫資源，調和各種防疫措施，以促成醫療院所共同來參與居家防疫，並且致力於分級醫療的落實；現在我很幸運進入了國會殿堂，擔任立法委員的工作，我必須同時從各個層面來實踐我的責任。
以臺灣最重要的醫療制度為例，在醫療端，我需要積極爭取並且擴大各種醫療資源，讓所有的醫界夥伴在建構健康臺灣的同時，具有良好的執業環境和尊嚴，而且沒有後顧之憂。可是在民眾端，我也必須要努力地協助維持一個看得起、看得到，進而能夠看得好疾病，而且是一個可長可久的健康保險制度，這就是我們今天正在努力，希望那個制度能夠可長可久的原因。
相信針對今天公聽會的四個主題，與會學者大家都會提供非常精闢的見解，讓我們的行政機關能夠根據大家的見解，共同來努力、來促成。如果健保法第六十二條的修正案獲得通過，我認為以後大家必須非常負責任地來面對下列這4個無法迴避的問題，這是無法迴避的問題，大家必須要負責任地來面對：第一個就是分級醫療制度的施行會更難落實，社區醫療基層診所、社區醫院恐怕會趨於萎縮，這個對全民健康的維護有它一定的重大影響。第二個就是偏鄉醫療、重症醫療、兒童醫療會更顯困境。第三點是醫療審查的密度與強度一定會遽增，導致臨床醫師跟病人緊張的關係日趨嚴重，相信當任何臨床醫師面對他的病人需要醫療資源卻受限，或者是他擔心往後的審查導致他的服務受影響的時候，這是必須請大家共同來思考的。第四點就是剛剛月琴委員所提到的，當醫療費用快速成長的時候，很有可能會導致社會資源的排擠，相信對於其他需要各種國家資源的民眾來講，他所受到的影響會比現在還要讓我們擔心。
可是如果我們近期能夠有效地來擴大健保財務來源的話，在兼顧社會公平的情形之下，包括第一，我們最近醫療論壇所提到的，政府來提供健保費，從36%提高到38%；第二，部分總額項目回歸到由公務預算來支應；第三，在健保總額之外成立癌藥基金，讓各種基金在使用重大或相對昂貴藥物時，有更好的方式來支應；第四，政府已經負擔的健保費計算範圍，以健保法規來做相關的健保支應，而不去影響到總額制度的費用；第五是鬆綁個人補充保險費單筆費用的上限；第六點是調整補充保險費率，以符合更好的社會公平原則；第七點就是依法編實保險費率的上限。我相信透過這些健保各種醫療財源的挹注，再加上「健康臺灣深耕計畫」經費的導入，就能夠朝著賴總統當選人所主張的保障點值每點0.9元，並且朝向1.1元的目標繼續前進。
有關於各項健保改革的議題，包括今天的點值問題，真的很需要大家有更多元、更全面的討論，取得共識並且得到全民的支持。最後祝福大家都能夠順心如意，謝謝。
主席：謝謝王正旭委員的發言。
接下來請臺灣大學健康政策與管理研究所楊銘欽教授發言。
楊銘欽兼任教授：主席，還有我們今天所有與會的各位貴賓，大家早安、大家好。我是臺灣大學健康政策與管理研究所兼任老師楊銘欽，我在這邊先跟大家簡單介紹一下我自己，在早期的時候有參與臺灣健保的規劃，在規劃的過程裡面就發現健保的制度其實很複雜，你可以想到說每一個制度都需要大家群策群力，大家一起來想辦法，看怎麼樣把它做得更好，可是它其實也很單純，為什麼說很單純呢？因為它就是一個字，就是「錢」。你有錢，很多事情就好辦；你沒錢，很多事情就做不了。我想今天這個主題跟錢也是有很大的關係，可是我必須說它也是很複雜，你不能說錢撒下去，好像什麼事情都沒有了，當然我們現場剛剛有國發會代表、主計總處代表表示這個要謹慎以對，那確實是，因為今天所提的在醫院來講的話，事關他們的存亡，當然對我們民眾來講，如果醫院一家一家都不能持續下去的話，對我們民眾來講，健康當然是很大的一個問題，但是我還是必須要講，並不是說把錢編出來，這個事情就解決掉。
我再舉一個例子，我們在規劃全民健保的時候，有一項工作就是要到各個地區去宣導健保制度，這個當然是在民國83年的時候，我記得我到一個醫學中心去宣導，我已經講了很多次了，包括也上新聞媒體，講得已經滾瓜爛熟了，碰到一個問題我嚇一跳，從來沒有碰過這個問題，就是我們把它通通講完以後，現場就有一位年輕的醫師，他舉手問說，請問你們這個制度實施以後，有沒有保障我們的薪水？在醫院裡面保障他的薪水，當然沒有，因為健保我們針對的是，就是健保署或者當時的健保局是跟誰簽約？是跟醫院簽約，那申報是醫院申報來，然後付錢付給醫院，至於醫院要怎麼樣付給醫護同仁，那是醫院內部的制度。83年的時候他問的這個問題，到今天我才發現說還是有醫護同仁會問這個問題，就是如果從健保這邊申報或者從其他地方，醫院得到的這些收入是不是能夠適度的回饋到醫界同仁這邊，這個也是他們很關心的，所以這個當然也回到剛剛前面昭姿委員講到的配套措施，那我是非常贊同，就是如果要讓一個醫院能夠穩健、健全的營運下去，我們的同仁是需要有足夠且合理的待遇，第二個當然是它的這些設備也需要定期去做更新，這個是重要的。
那我再講一下，在做這個健保的時候，也是有一件很重要的事情，不曉得各位還記不記得，在健保開辦的前夕有有舉辦所謂的公民會議，在場比較資深、年長的專家學者會比較有印象。公民會議結束以後，當時的總經理講了一句名言，也被新聞媒體引用，他講三件事情，他說健保不能倒，你們還記得這個事情嗎？那第二句話叫做什麼？就是保費不能漲，第三件事情叫做給付不能少。我的天！我的天啊！就是你要馬兒肥，又要馬兒不吃草。我覺得大家今天在這邊聽了覺得說，哎呀！這個好像有點難，就是你又要有東西，又不想要付太多錢，可是你想想看，這個是公民會議他們得到的結論，我們必須要尊重。剛剛前面的吳明彥秘書長的手牌也講了，民眾對於漲保費是有感的，但是我想合理的去做一個說明，我相信民眾還是會願意接受，所以我想把剛剛那句話做個簡單的改變，然後作為我今天發言的結論，就是第一個，健保還是不能倒，可是保費不能少，第三個支付要合理，就是我們給醫界的支付一定要合理，所以這個部分當然又回歸到非常複雜，可是我們絕對有智慧可以把這個支付制度做好，讓我們的醫界可以健全，我們民眾的健康可以獲得保障。以上，謝謝各位。
主席：謝謝楊銘欽教授。
在這邊作一下宣告，等一下在王育敏委員發言結束，休息10分鐘。
現在請李玉春教授發言。
李玉春教授：主席、各位委員、各位先進，很榮幸有機會參加這個公聽會。健保的總額因為是我一路跟醫界、我們各界大家一起發展出來的，所以今天雖然有其他會，還是一定要來參加，不過我有一句簡單的總結，就是沒有什麼magic，我們應該回到basic。這句話其實在二十多年前，那時候民進黨執政，因為健保也面對很多問題，所以行政院邀請我跟朱澤民主計長去演講，我那時候的結論就是這個，因為其實我們對很多的議題已經討論了快要30年了，但是因為我們沒有落實執行，所以也會面對今天的困境。
簡單講，今天在講的點值，說真的它是一個現象解，它並不是一個根本解，因為大家都知道點值是等於總點，總預算除以總點數，所以預算如果不夠，當然點值會過低，如果點數沒辦法控制好，當然點值會下降，所以我們如果從點值來解決是解決不了問題的，我還是必須以學界的立場提出這個看法。所以回歸還是要回到健保的問題，其實剛剛大家都已經提了很多問題，我也稍微做一個summary，目前第一個應該是資源不足，第二個是分配不均。資源不足當然是在整體健保的投資，也包括我們預防保健的投資不足，所以會落到後端，包括慢性病盛行、管理不好。分配不均不管是在以藥養醫，或者是專業跟非專業等等這些，其實有非常多不公平的現象，甚至包括基層跟醫院，還有各個科別。第三個其實是最重要的問題，現在大家都會跟外國比，那我們只比價格，可是大家沒有去比量，我們的利用率還有很多服務的密集度，事實上也是全世界數一數二，包括我們有全世界最高的洗腎率，有幾乎快要第一的門診次數。
另外一個問題是支付改革比較慢，低價值醫療盛行，這些其實都是構成現在主要的問題，所以如果真的還是要回歸我們面對這些問題，點值我個人支持要有適度的保障，這個部分其實主要是我們對於醫療院所承諾，因為整個總額協商其實就是一個願意買一個願意賣，如果逼到醫療院所不願意提供服務，那這個也不是原來的目的，所以必須要有適度的保障，讓醫療院所可以成長，這個我是支持的，但是要保障到什麼程度，我覺得應該回歸健保會去協商，否則健保會會形同虛設。過去會有這些問題，其實健保署分析得很清楚，很多其實是因為疫情，還有就是疫情後公務預算停止支付等等，我們不能無常正常用，不能把異常變成是正常，一定要保障到1點1塊並不合理，我覺得應該還是要回到衛福部跟健保會去談比較合理的保障點值，這可能不應該是1，否則的話，後續會造成更多的誘因讓大家衝量，所有支出目標會面對的問題都會存在。附帶補充一句，當年支出目標是大家共同選的，不是衛生署逼大家，主要是因為支出目標沒有適度的誘因讓大家共同努力來提升效率、讓體質能夠提升，所以才會有這樣的結果。
針對這些問題，我也簡單提幾個建議，第一個、當然是擴大投資，但是不是只有在健保，應該把預防保健、疾病管理都納進來。現在很多人會談到的是品質的問題，其中絕大部分就是慢性病，我們在急重症醫療上面雖然做得不錯，但是在慢性病的管理落後其他國家太多，剛剛吳秘書長的資料已經很清楚，所以我們必須擴大投資，但這個投資也必須包括剛剛講的預防保健跟慢性病的管理。第二個、當然就是精準支付，如果論量計酬，其實是無以為繼，所以剛剛講的點數一定會持續擴大，保證再過幾年可能我們要談的就是點值要保障2塊，而不是1塊，因為這個是不斷膨脹的關係。精準支付可能就要落實剛剛昭姿委員提到的，包括DRG支付制度的改革，門診尤其更需要改革，不管是包裹支付、APG的支付，這些都是原來已經規劃卻沒有落實的。另外就是精準的給付，我們在藥品的討論也討論到應該去蕪存菁，才有空間讓更多新的進來，而不是持續擴大預算。另一個部分當然就是價值支付，我們必須要考量提供的服務是不是能夠落實價值的提升。最後我們必須要控制供給，否則供給量不斷擴大也沒有辦法達到目的，然後要定期調整支付標準，否則醫事人員的薪資是沒有辦法提升的。以上報告，謝謝。
主席：謝謝陽明交通大學衛生福利研究所李玉春教授。
接下來請王育敏委員發言。
王委員育敏：謝謝召委、主持人、本會的委員，還有各位專家、學者，大家好。我想今天這個場合非常好，對於整體健保制度施行這麼久、總額支付制度施行這麼久裡面所產生的問題跟弊端，讓大家可以有一個充分交換意見的機會。也跟各位報告，上個禮拜四我排了全民健保法第六十二條修正草案，我跟蘇清泉委員、國民黨立院黨團提出來的都是調高健保點值，從0.95到1.1不等，事實上，這就是啟動了大家可以來對話跟跨出改變的第一步。上個禮拜四委員會的朝野立委，大家都有共識，讓這個草案已經送出委員會，接下來就是朝野協商，主要是對於現行醫療環境讓很多醫院承受七折八扣的情況、醫護人員沒有辦法獲得好的薪資待遇，還有一些基層院所根本沒有辦法更新醫療設備等問題，大家都有共識，而且認為到了該改革的時候，所以我剛剛聽到很多的專家學者都有提到，從健保點值的調升到整個健保制度裡面該改革的部分，其實大家都有指出一些方向，我覺得都很好。
我第一個要講的就是，剛剛李玉春老師也特別提到，政府的投資不夠，如果我們要說全民健保是臺灣之光、臺灣驕傲，我們可以在世界上講得很大聲，我們有很便利的健保，大家在臺灣看病很方便，有些人到國外，年老之後一定要回到臺灣，因為都覺得臺灣的健保制度真的是太好了，照顧很多人。但是我要講一句，臺灣這麼好用的健保絕對不能建立在醫護的血汗之上，一定要讓我們的醫療環境夠健全，談永續才有價值。大家都提到健保要永續，沒有人會反對，但是如果我們的健保制度建立在那個過程是需要醫護付出血汗，而得不到合理跟健全的環境，我覺得這是有問題的，用撐的走不遠，所以我也認為健保相關的體制應該要做一些調整。第一個、應該調整的就是政府的投資應該要到位。現在全民健保法裡面一開始設定政府負擔36%，而健康論壇提出應該調高到38%，我覺得這就是一個很好的建議，要與時俱進，政府的責任可不可以承諾更多？第二個、每一年政府的財政，大家知道嗎？我們這幾年連年超徵稅額，2022年是5,000億，2023年是3,860億，這些錢用到哪裡去了？施政要有優先順序跟輕重緩急，如果全民健保是我們認為臺灣最值得支撐的一個體系，為什麼超徵稅額不能優先挹注到全民健保？為什麼握有權力者不能做出這樣的決定？而是看部長誰大聲，誰比較會爭取資源，所以經濟部部長好棒棒，1,000億就過去台電了，衛福部部長是不是不夠用力呢？超徵稅額是不是可以優先來挹注健保，今天大家就不用這麼辛苦？我們的總額可以提高，但是政府投資不夠，沒有這樣做，所以我覺得還不夠重視。我必須具體指出，從財源方面著手，大家也都提到。
其實你看政府的報告、主計總處的報告都是講到財源的問題，財源的問題無解嗎？我個人認為是有解的。在上個禮拜六南丁格爾獎的頒獎典禮，卓榮泰院長到了現場，我當面跟他說，健保點值要調高的問題，大家共同來面對，行政院跟國會一起來面對，目標只有一個。他在現場又提到CEOWORLD我們的排名No.1，但是他忽略一件事情，就是要打造真正優質、健全、永續的健保體系，我們才可以真正拿到第一，這個第一才有價值。我當場也跟他說，新的政府上任，賴總統提出健康臺灣的口號，我也非常贊成，但健康臺灣不能只是一句口號，健康臺灣如果要付諸實踐，請政府加大自己對於整個健保體系的投資，增加我們的預算，把這件事情列為是重中之重、最優先。
最後我要講，賴清德總統在總統選舉的時候特別提到，他最有能力來解決健保的問題。我們要跟賴清德總統喊話，賴總統520即將上任，我們也相信你最有能力來解決健保的問題，解決健保的問題就從我們今天討論的調高健保點值及其他配套開始，請身為醫師的賴清德總統拿出你的魄力，讓健保可以真正的永續，讓醫護可以不用血汗，讓醫院可以在合理收入的情況底下，好好永續經營。這樣臺灣的健保才可以永遠是世界第一。謝謝。
主席：謝謝王育敏委員的發言，現在休息10分鐘。
休息（10時35分）
繼續開會（10時45分）
主席：我們繼續公聽會。接下來請中華民國區域醫院協會陳志忠顧問發言。
陳志忠顧問：尊敬的主席，以及各位在現場我很多的老師，還有醫界的同仁，大家早安、大家好！聽完前面各位學者、專家還有主管機關健保署所說的話後，好像剩下我能夠講的就不多了，不過我還是準備了幾點跟大家補充報告。第一個，剛剛有某一位專家提到健保今年是第三十年，從1995年、民國84年開始，前十年大家過的都沒有問題，第二個十年，各個部門開始實施總額預算，大家覺得好像還行，還活得下去，可是這十年非常的痛苦，只要我們算一下數字就知道，每年健保總額的成長率，經過健保會提出、政府核定了以後，大概都在5個百分比上下，很少超過6個百分比；在5個百分比上下，而健保署又時時「暗槓」一些，對不起啊！不是「暗槓」，就是先拿起一部分來做品質的鼓勵，所以真正分到各個醫院、各區的成長率，大概只有2.5%到3%，可是所有經營醫療機構的人都知道，醫療機構的所有收入，有50%是給了人事費用，除了醫生不算以外，其他的員工每年都要調薪，調薪來自兩件事情，第一是年資到了要往上調，護理人員從N1要升N2、N3；所有技術人員、行政人員有職等，職等也要往上調；另外一個就是政府每年的公務人員調薪，最近幾年都在4%、5%，公立機構要調薪，私人機構如果不跟著調薪，你的員工就跑了，這樣算起來，針對健保的成長率，我們根本不用考慮別的事情，就已經不夠支付人員的成本，又如何能夠cover其他新的醫療設備、新的藥物，還有新增加的醫療照顧的複雜度呢？這個顯然是做不到的。
第二件事，我要提的是1點1元，1點1元是尊重我們的專業，想想看！如果各位的薪水在你上班以後，我們健保是以一季計算，到第一季結束以後，你的老闆或者政府告訴公務人員說：對不起！因為我們錢不夠了，所以你的薪水要打個95折或9折，人民會同意嗎？絕對不會同意！我們政府蓋房子、蓋道路、蓋橋梁都可以追加預算，為什麼唯獨照顧人民健康的不能追加預算，不能補足到1點1元？
剛剛提到的總額，有老師說保障點值就等於把總額廢掉，現在醫界提出的這個是總額目標制，不要上限制，如果談好一個目標，超過的部分應該怎麼處理？就請健保署、請政府、請主管機關想辦法用審查的方法、用攤扣的方法、用斷頭的方法，怎樣把這個控制在合理的範圍裡面。世界各國不管實施公醫制度，或者是實施總額保險制度的國家，幾乎都是目標制，並沒有用打折的方法給付，怎麼做到呢？就是人民要承受在接近年底的時候，在fiscal year、會計年度快結束的時候，錢不夠了，就把一些非緊急的醫療往後延，我們在國外常聽到很多人說他年底排CT scan可能要花很多時間，就是這樣的原因。
第三點，我必須要替基層的醫療機構，就是廣大的開業醫師同道講一句話，醫院有所謂什麼停車場、美食街可以增加收入，讓醫院不要虧損，但是基層開業同仁沒有這些，而且他們的診察費不在保障點值範圍，不是固定點值，固定點值只有手術費還有藥費等等。最後，因為我是泌尿外科醫師，剛剛吳明彥秘書長提的都太客氣了，我就講導尿，那個通水管好像要1,500元還是1,000元，他說放個氣管導管都有好幾百點，通水管應該和導尿相比，導尿是94點，從來沒有調過。
以上報告，祝大家身體健康、萬事如意，健保能夠為臺灣人民帶來最好、最健康的社會，謝謝。
主席：謝謝陳志忠顧問。
接下來請台灣社會心理復健協會滕西華秘書長發言。
滕西華秘書長：主席、各位委員、與會的觀眾，大家午安。因為時間關係，我就不一一問候，要講快一點，謝謝。我要講為什麼點值何以反映品質。我們先檢討一下目前的制度，第一個元兇是長期漠視健保收入面的沈痾，是政府帶頭惡化，健保費基過度依賴薪資所得，家戶總所得十年停滯。2004年二代健保的時候，就說我們的費基跟合理保費收入的唯一處方就是家戶總所得，現在主計總處公布的薪資所得下降，我們的人口紅利從2019年再也沒有了，所以一直用薪資所得來合理化補充保費，然後再把它調高，從1,000萬調到5,000萬，完全沒有理由。合理化資本利得沒有納入費基這件事情是完全不對的。政府負擔灌水，健保法施行細則在104年修法的時候，第四十五條把高達九項的社會福利補貼全部都灌水進去，由政府負擔36%，我們好不容易搶救了2項，在政府負擔率上，至少就有70億以上減少的負擔，如果要講36%的爭議，十年來，其實在付費者和政府的見解上，一向都至少有相差千億的規模，而政府還在欠我們的錢，今年才還完政府過去提撥不足的部分。六類15目造成以人頭計費，不同的被保險人、不同的職業別負擔不同義務的這個問題，一直沒有解決，請問，我們可以收到合理足夠的保費收入來因應高昂的醫療支出嗎？
第二個，被強迫灌食和虛胖的健保，造成支出面惡化，政府要負70%、80%以上的責任。第一個，健保署的行政經費長期編列不足轉嫁健保，104年開始，健保署因為主計總處不給它行政經費，所以每年用2億到6億不等，到去年為止，總共將近32億，都是用我們的保費來支出。C肝全口服新藥在106年納入給付的時候，包括醫界代表都共同呼籲公務預算要相對編列，可是我們的公務預算只成立了肝炎防治辦公室，沒有支應這麼貴的C肝全口服新藥，而且還不斷的擴大輕症以及沒有症狀的治療，至今為止，花了418億。國健署、疾管署、口腔司在預防性治療、公共衛生這一些，就以113年為例，包括狂犬病疫苗在內，就已經超過16億，這些都是政府灌進來的。再來就是政府自行核定總額加碼的項目，協商形同虛設，所以我們就沒有辦法在協商的時候，預估我們的成長率跟我們的保費應該要收多少。暫行性支付原本是一件好事，可是暫行性支付裡面，只有臨床一期的也可以納入，這不是形同把恩慈療法跟臨床試驗納入健保給付嗎？去合理化我們因為外界對於癌症新藥審查緩慢的一個理由嘛！也讓醫生跟臨床的醫生在使用暫行性支付的時候，自己去面對不確定療效跟安全的藥物。有關制度性惡化的問題，醫學中心上限數量去除管制化，導致支出面跟部分負擔就地起價，健保沒有做什麼事情，醫療服務也沒有改變，當醫學中心升等之後，我們的支付支出就完全上升。
再來就是失去衡平性的支付標準，會吵的孩子有糖吃啊！我們就變成RBRVS要檢討的虛浮化跟破碎化，因為你沒有辦法按照科學的證據去調整支付標準，聲量大的、新聞大的先調、先保障，哪邊不夠，那就調這邊，因為政治壓力，我就先調，所以越來越多以「年齡別」、「單一疾病」新增醫療費用，3歲以下要保障，變成6歲以下要保障、變成18歲要保障；80歲要保障，現在變成75歲要保障、變成65歲要保障，這一些都破壞給付的衡平性嘛！表面醫療分級，但支付標準是「分擊」的亂象，就是這樣啊！我再舉兩個例子就好，因為有吵有糖吃，所以就造成什麼？醫學中心，你要做分級醫療，在專科醫師之所以診察費比較高，是因為他要做更好的品質、更專業的治療，可是現在調整會造成部分醫學中心的專科醫師診察費低於基層，然後我們醫學中心的急診給付一、二級竟然低於地區醫院，這是什麼醫療的分級？另外，責任變獎勵，比如向上轉診應該是基於醫療院所的設備、專業能力，向上轉診是一種醫療的責任，現在我們也拿獎勵在鼓勵向上轉診。再來是停滯不前的支付制度推動與改革，這個剛剛李玉春老師已經有提到了，我就不再講，這一些改革支付制度的停滯，剛剛鄭守夏老師也有說，你要做，你就要做這一些，但是現在都沒有做，所以我們就會造成現在在論量計酬底下，有做就有錢，跟品質不一定有關係，甚至搞不好品質越差的領越多，因為他用越來越多的醫療介入去收拾他因為醫療品質不佳的結果，我們臺灣的民眾跟現場的醫界可以允許那個做得很好的跟做得很不好的，拿一樣的錢嗎？拿一樣的價值嗎？不能允許嘛！再來，就是欠缺自律管理下的論量計酬的問題，不核減導致縱容虛報、浮報，衝量導致點值欠佳。這些剛剛前面都有講過，如果這樣的話，我要講醫療是不可能往蛋白區浮動，花東地區長期點值都超過1，你沒有去啊！你如果保障點值，大家還是在都會區就好了，因為我量做起來，不管做什麼都還是1啊！所以臺北市這些醫療資源豐富的地區不會得到改善。
再來，就是消失的醫事司，對偏遠地區巡迴醫療我們有保障點值，開業獎勵都要從總額各個想辦法，地方衛生局不管，剛剛講急診，要扶植地區醫院的急診，醫事司拿錢出來啊！為什麼叫健保去讓地區醫院的一、二級急診給付高於醫學中心？完全沒有道理！然後對醫護人員的薪資、勞動條件，勞動部為什麼無動於衷呢？臺灣藥廠首發支付，為什麼健保署要不計成本扛？經濟部覺得都沒它的事嗎？不應該是經濟部出來獎勵臺灣的藥廠嗎？再來，根據健保資料，2022年平均西醫師門診申報點數894點，加上住院超過1,300萬點，請問各位醫院老闆，你們問健保署不對啊！醫師們，你要問醫院老闆，你拿多少錢出來給受僱醫師薪資？剛剛楊銘欽老師有講你問錯人，護理費從98年挹注500億，護病比獎勵都拿光了，剛公布的111年財報，最賺錢的前二十大醫院護病比表現不突出，請問在場的護理師、全臺灣的20萬職業護理師，醫院老闆拿出來多少錢給護理師薪資？你要問你的老闆，不是問健保署，健保署不是直接付錢給你，所以你要找誰算帳啊？這件事情要找對人。
最後，品質等於點值，我們都贊成，我們追求合理，好的品質應該要有好的點值，但好的品質跟好的點值唯一的路只有支付制度改革與健保費基正義，而不是論量底下的去責任化。謝謝。
主席：謝謝滕西華秘書長。
接下來請陳菁徽委員發言。
陳委員菁徽：主席，在座非常多我醫界的前輩，以及各位委員，還有各位官員，大家早安，大家好。很無奈，還是必須要回到我們全國人民的健康水平，所以必須重述「健保點值打折 就是人民健康打折」，如果我們是一個連醫事人員都無法善待的政府，又如何能夠促進健康臺灣呢？
大家到媒體上就可以抓到這樣子的圖，我也希望等等公聽會結束以後，我們隨時經過一家醫院，從外面的窗戶看看所有的急診室，拜託大家感受一下，現在是禮拜一的上午，我們在會議室裡面平靜的開著會，但是我們看到在座許多專業的醫事人員，本來應該要在醫院忙碌的救治這些病患的時間，他們會來到現場是因為退無可退，所以犧牲了自己寶貴的時間站出來發聲，是希望爭取自己與同儕的工作權、尊嚴，還有身為一個人長期被低估的基本勞務權利，就這麼卑微、就是這麼簡單而已。我們也要捫心自問的想想看，現在的護理師流動率這麼高，我們在座的各位委員，我們也都會老啊！我們也希望自己的長輩，甚至自己在未來臺灣面對高齡化衝擊的時候，臺灣有足夠的護理人員、醫事人員可以讓我們得到好好的照護，但面臨現在的點值，我可以告訴大家說，沒有辦法了，已經沒有辦法了，要不是大家退無可退，不可能站出來發聲。
我們看到今天報告第10、第11頁的內容，也請衛福部長官不要再跟全國的醫事人員情緒勒索，你告訴我說點值如果用0.95、用1.0來計算的話，會出現不足60到500億的財務缺口，會排擠到其他政府部門的預算。我就想請教了，現在衛福部要不要跟大家交代一下，光是去年而已，你就增加挹注了全民健保基金240億元，你自己是不是也在帶頭排擠其他部門的預算，或者是透過點值調漲上的毫無作為，犧牲了全國人民的健康權利呢？衛福部長上週說，如果我們要達到點值1.1元必須要漲保費，意圖來製造對立。
但是根據臺灣健康投資報告，我把臺灣健康表現與醫療支出的關聯真相呈現給大家，我們的國家投注在醫療保健用途的支出比例來說，臺灣的經常性醫療保健支出僅占了GDP的6.1%，低於OECD國家的9.6%；至於公部門的醫療支出占比，臺灣只有3.9%，低於大部分我們熟悉的國家太多，韓國4.8%、日本9.2%、法國9.3%、德國9.5%，由公部門的醫療支出占比就看得出來長期冷血、漠視，把醫師人員的無私功德付出當成政績來說嘴是多麼的無情。部長在上週四跟大家講說，健保點值調漲的話，國庫因此會增加支出，同樣的邏輯之下，健保點值如果沒有調漲，那麼國庫沒有增加的支出也將會讓國人用吃了虧、打了折的醫療品質來承擔。
今天大家也可以思考一下，透過我手上的這個圖表，我們看到健保總額點值1點不足1元的缺口，不算去年，就累積到2022年為止，在醫院的缺口就有4,504億點，在基層的醫療院所就有886億點，總計是5,390億點，而這些點數支出的同時，是被政府用打了七折、打了八折，簡單來說，彷彿認為人民的健康是可以有折扣來計算的。至於也將因此有打折的結果，今天政府不想解決，具體的表現也將反映在小病就醫看診方便，但是癌症大病治不好，慢性病活不久這樣子的事實上。
我們在去年8月最新公布了2022年國人平均壽命是79.84歲，其中男性76歲，女性83歲，已經遠遠比日本、韓國還來得低，各國都非常重視國民平均餘命，是衡量這個國家基本健康標準，而我們透過我們健保制度的運作，不妨看一下我手上這張圖表，大家真的不要再自滿，什麼叫做醫療服務第一名，應該要更用開放的心胸去看，思考一下為什麼我們還不能在平均餘命的提升上有進一步的空間。血汗醫護影響病患的權益，背後的原因來自於健保點值的浮動，長期的低落、不足額給付，表面上是醫界吃虧沒錯，醫護人員吃虧，但實際上間接影響到醫療品質，真正危害的是全國人民的健康，甚至健康餘命、癌症五年存活率、新生兒死亡率都遠遠的低於OECD其他國家。
為了沒有辦法給醫事人員合理的待遇，多少年來護理師錢少事多回家晚，必須輪三班，離職率居高不下，人手不足，導致護病比過低，嚴重地影響我們的住院品質，他們頻繁的加班導致身心俱疲，惡性循環下離職率更高，最後只得縮減病床、關閉病房，導致急診等住院的病人無法住院，這個已經是現在進行式的人間煉獄啊！根據國際護理學會統計，臺灣護理人員平均職業壽命只有6到7年，為亞洲國家最低，跟歐美國家超過20年以上的職業年資是天壤之別。
因此，我也要在這邊呼籲我們所有的朝野委員，「健保點值打折 就是人民健康打折」，我希望大家可以一起用實質的回應來面對我們醫事人員非常迫切的期待。謝謝大家。
主席：謝謝陳菁徽委員的發言。
接下來請長庚大學醫務管理學系盧瑞芬教授發言。
盧瑞芬教授：召委，各位委員，各位先進好。我聽了剛才很多專家學者，還有委員的意見，我想大概有三個方向的問題，我先做個說明，然後再針對於修第六十二條總額保障點值的部分，也分享一點我的意見。
我想健保的議題其實是一個非常基本的經濟問題，也就是說資源有限，但是慾望無窮，所以在我們現行的體制裡面因為資訊不對稱，醫療提供者其實有非常大的能力可以去誘發需求，民眾也因為健保幫他付了錢，所以有很大的道德危害，因此這個體系要走，其實是雙方一定要合作，一起來解決這樣的問題。
財務面剛才大家都有提到，那我也要提出一點，長期以來，我們的費率都被視為票房毒藥，那我覺得這一點的迷思也要去糾正，它應該要有個合理的調漲空間，也就是民眾到底要什麼樣的醫療，那我們的保費也要適時去反映。財源其實要多元化，財源多元化還包括現在世界各國在做的就是健保協同商保，也就是在基礎的保險上面，核心的服務由社會保險來做，但是往上可以再去加成，這個是目前世界各國都有在處理的方式。那現在臺灣的國衛院論壇也花了一年的時間，今年年底會出這份報告來探討這個在臺灣實行的可行性。
在人力的部分，剛才前面的先進都一再的強調，我們的支付標準表是針對機構，不是針對個人，所以錢都是付給醫療機構，付給醫院、付給診所，不是付給個人，至於醫院怎麼去分配這個錢，然後來調整這個薪資呢？這是醫院內部的管理問題，當然我也知道醫院覺得錢拿得不夠的話，就沒辦法有合理的薪資，但是這個部分因為人力不足，就造成市場失靈的問題，而市場失靈的問題其實是要政府介入，政府介入的方式就包括醫事司必須要在保障護病比的前提下，是不是要有其他人力的配套措施，這都不是單單健保一個制度可以去修正的。
再來就是健康，我們剛才看到很多數據，臺灣的健康數據似乎跟其他國家有一點落差，這個部分的確是我們可以改進的地方，也就是強調健康投資的重要，我完全贊成健康投資，但我認為健康投資除了財源的問題以外，我們可以多元化，但是更重要的是後面分配的問題，也就是它不只是放在急性醫療，應該是整個醫療體系，包括從前端的預防、中間的急診、中間的Acute care（急性醫療）跟後面的Post-acute，這都是要全面處理的，所以並不只是把錢籌到位，而不去考慮合理的分配，就可以解決這樣的問題。回應一下剛才鄭院長所提到的，韓國現在平均餘命高我們兩年，但是有一點要注意，其實韓國的不健康餘命這些年一直都在增加，所以它跟臺灣的不健康餘命差距大概是高於臺灣1年，所以如果把這個扣下來的話，其實它的平均餘命大概高於我們1年左右、不到1年。所以也就是說，各位看到的這些數據，很多都是總體的數據，我們更需要去瞭解它裡面詳細的數據，才來做臺灣醫療體系表現的評比。
至於我們這次提到的主題，就是保障點值的部分，李玉春老師剛才也有提到，其實在總額預算的運作裡面，針對特定的項目其實是有保障點值的，但如果你今天的保障點值是全面性地去保障這個點值的話，其實不管是1點1元或者是1點0.95元，都失去總額精神，因為總額就是在一定的額度下，要發揮同儕制約的機制，所以如果全面去做保障點值，其實某種程度上真的是形同廢除總額。我們在做總額制度是投入了非常多的人力、物力跟社會成本，包括我們每年的協商，所以在實施總額的制度下，不適當再去保障點值，這樣的話其實是有點多此一舉。總額制度當然不完美，有很多的改進空間，公式可以修正、額度可以合理調整，但是貿然要去廢總額的話，其實對於我們健全支付制度所提供的經濟誘因，去改善醫療提供者跟民眾的行為是非常容易破壞的。
剛才有提到，大家喜歡以德國為例，把上限制改成目標制，我跟各位分享，在德國，門診是設定服務量的上限，超過上限就打折支付，就是形同我國的合理門診量，如果是醫院的話，它採取的是個別醫院預算，超過也是打折，打35折，所以每一季把錢給你，然後超過的部分就要退65%回去給疾病基金會；如果你沒有做超過我們原來預定的金額，它會在你沒有做到的那個空間給你20%。所以這個目標制其實不是像各位提到的，我們就學理上來說，大家做的目標制還是有個上限，據我瞭解，我研究世界各國的體制，還沒有看過一個國家不設上限，就是先進的國家裡面，沒有看過國家真的不去設一個上限，它有時候是不明講，所以我們也不用糾結在總額這個制度。譬如以澳洲跟加拿大為例，澳洲跟加拿大是用一般稅收，它當然有預算，政府就明白地撥列這麼多錢，就是放在醫療上面，所以不會讓論量計酬毫無限制地往上成長。
回歸到我剛才所提到的，總額裡面的確有不確定性，這也是大家最不滿意的地方，但是我們如果回歸看看疫情期間的情況，面對突發的疫情，政府其實也有提供一些直接的補助款，包括醫療院所如果全年收入低於八成，它其實有修正特別條例，補滿八成，而且暫付款也高達95%。另外，有關不可預期的風險，像我們防疫突然降級的這件事情，也有動用其他的預算去補足，就是也有動用其他預算裡面的風險款。所以在總額制度下，其實還是有很多配套措施，但是貿然地想去把這個上限拿掉，其實是一件非常危險的事情。
總結我剛才講的話，我支持健康投資、財源多元化，但是分配是更重要的議題；第二個，支付制度一定要改革，因為這是提供一個經濟誘因，能夠改善我們醫療提供者跟民眾行為的一個非常重要的基礎，所以這個部分的改革是勢在必行。謝謝。
主席：謝謝盧瑞芬教授。
接下來請財團法人中華民國消基會謝天仁名譽董事長發言。
謝天仁名譽董事長：主席、各位委員、各位先進。我在健保大概待了10年的時間，從一代健保待到二代健保，當然點滴在心頭。今天醫界提出來所謂的點值保障，我直接下的結論就是要搞倒健保，醫界很聰明，它認為點值保障本身要從公務預算來，那就是無限負擔了嘛，這個不符合在健保上大家必須要去面對的現況，我們健保的現況是，從健保開始以後健保的費用就快速增加，實在受不了，所以才開始慢慢建立總額制度；而總額制度，健保署又用所謂的論量計酬。所以我們真正的問題是在衝量，那它的問題是在衝量，你又保障它的點值，意思是怎麼樣？快馬加鞭奔向墳場。所以我認為點值保障本身，基本上大概大家的思維可能是認為可以由公務預算來分擔，或者是從付費者這邊來負擔，我認為公務預算要負擔的東西太多了，我們要不要回歸到105年去想想這些問題，105年大概發生了四個問題，每年就讓健保本身的收入減少了150億以上。剛剛西華姐有提到幾點，譬如說政府保障36%，但政府「跋歹筊」，從來沒有付到36%；股票股息本來5,000塊起徵，有錢人的部分，你竟然把他調到2萬塊起徵，我就覺得這是莫名其妙的事情，怎麼會這樣？我們不是要保障弱勢嗎？我們不是社會保險嗎？怎麼反而降低那些強勢者本身相關的補充保費負擔呢？其他部分各位可以看到，菸捐本來有78億挹注在健保，割了20%，只剩下50%到健保，這四個加起來，一年就至少少了150億，各位想一想，從105年到現在，當然會發生一些問題。
所以我們要去面對這些問題，大家來調整，大家來面對，就是這個量跟價本身是相隨的，做過生意的人都知道，我今天買1,000件跟買1萬件的價格絕對不一樣，為什麼？大家都知道就是規模的問題，一樣的意思，健保的支付價格低，又是用衝量的方式補它的不足，所以才會造成衝量的現象。但是我曾經問過健保署，明明每年都有非協商因素，醫療服務成本的成長率，為什麼這些成長率不調整他們的支付標準，讓醫界到現在還有很多的意見，認為剛剛呈現出來的不是量的問題，而是價的問題，價的問題我們其實應該要很慎重地去面對，因為涉及到它成本增加了，你為什麼在支付標準上面不去給它增加、不去給它調整？但是量的問題要回來面對現實，我們只有三道控制的黃線，第一道是健保署；第二道是醫療機構；第三道是付費者，但是我們最近發現多了一道，老天爺給你COVID-19，各位，我看了111年我們兩億以上的醫療機構申報的財務資料，92%是賺錢的、8%虧錢，為什麼？看診少了嘛！老天爺給你控制看看說醫療的需求量不應該這麼多啊！臺灣為什麼跟世界各國比起來我們相對不健康，我們的平均餘命為什麼這樣的不健康？這麼長，這個是我們要去面對的，當然有些是國民健康署本身應該要做的，我看國民健康署最會做的就是補助你去檢查或怎麼樣，它不是補助你去預防疾病的發生，疾病不發生，他們健保的用量就減少了嘛！疾病一發生，就到健保上面來，兩個是相隨的。所以我們的政府到底是要老百姓多去看病，還是要老百姓本身好好讓自己更健康？這是政府應該要面對的問題，當然對健保署來講，這不是它的職責。
但是我們認為在立法院的立法諸公裡面，看事情不能這樣去看啦！說把政府的公務預算調高到38%，好像所有健保的問題就解決，如果這麼好解決，老早問題就解決了啦！對不對？剛剛健保的元老李玉春教授也提到，我們健保其實有很好的機制啊！我們事實上有沒有落實？我提健保法第四十三條，各位看看，我們健保法門診本身自付額20%的定率，到現在都用定額，不經轉診去地區醫院、區域醫院、醫學中心，30%、40%、50%，有沒有照做？如果有，還有問題的話，那就要倒過來，怎麼樣？付費者本身過度使用，付費者應該要怎麼樣？要把他的保費增加、負擔增加，在我的想法50%可能都不夠，可能70%才能解決我們整個門診上面五千億的這個量，產生的衝量問題。所以我最後要做的一個結論，就是健保不能衝量，支付的標準要合理，使用者要合理付費，所以我認為健保法上面6%的上限，這個本來就應該要去面對，不可能再6%。謝謝各位。
主席：謝謝謝天仁名譽董事長。
接下來請賴惠員委員，賴惠員委員、賴惠員委員不在。
接下來請台灣醫務管理學會洪子仁理事長發言。
洪子仁理事長：主席、各位學者專家們，大家好。我想我先講，剛才謝董事長在講的，我覺得我們今天探討的是一個民生的議題啦！大家都是希望健保好，方向是一致，「健康台灣」，我們希望我們讓民眾更健康，所以我想情緒性的字眼其實是不必要，因為他剛才說我們八大醫事團體提出點值的保障，是所謂的要搞倒健保；但是我要講的是，如果要講情緒化字眼，我說如果我們不實施改革，可能會搞倒醫護人員，血汗醫護會更嚴重，這樣講都不好啦！所以我希望謝董事長，我們就是好好說，因為我們都是八大門派，學者專家大家也都算是很溫文儒雅，就像他們跟我說：洪子仁，不排除上街頭。我說不需要上街頭啦！上街頭我們臺灣人沒有歐洲人厲害，人家歐洲人很會抗議、美國人很會，我們學不來的，我們就是在這邊好好溝通嘛！
所以我今天要先澄清三件事，第一個，點值如果能夠通過，我們八大醫事團體今天早上已經承諾，優先幫醫事人員加薪，我這邊就提出這個保證，八大醫事團體說優先幫醫事人員加薪，所以點值通過的目的要優先幫醫事人員，因為醫事人員有好的職業環境、有好的待遇，他才願意回到我們的職場嘛！整個健康臺灣的最核心動力在這個地方。第二個，我要澄清，我們沒有要改制度，沒有要破壞總額預算制度，也沒有說總額預算制度就不要了，變成論量計酬，不是的！我們是主張從支出上限的那個cap改成target，就是支出上限變支出目標。接下來我就講什麼叫支出上限跟支出目標，簡單的講，這是一個概念，當然很多我們可以去修正，今年的健保總額是8,700億，健保一開始核定8,700億，8,700億元就是8,700億點，在這個範圍內1點1元的保障。但是可能醫療利用率的提高，所以我們會超過8,700億點，超過的部分國外打折給付，超過越多打折越多，超過10%就打折10%來給付，超過的部分由誰來支付？由公務預算編列來支付，所以這個跟民眾調保費並沒有必然性的關係，因為超過的部分是由公務預算要來補。
這時候大家會講說：副院長，你為什麼要設計這樣的一個制度？因為我跟各位報告，過去22年前的總額預算制度已經實施22年了，大家去想，走老路到不了新地方啦！我們現在手機拿出來都iPhone15了，如果我們還在探討過去在用固定電話的時代，那個是過去的時代，我們總要隨著時代環境的變遷，與時俱進我們的制度。所以我的想法就是，我們過去的總額預算從零開始可能就面臨打折的問題，可是新的制度是8,700億的核定範圍內，先保障1點1元，超過的部分我們來打折給付。以公務預算來編列這個部分來講的話，為什麼要做這樣的設計是說，在過去的健保總額支付制度，大家去想一件事，政府把總額預算都編好了，編好以後呢？反正就在這個範圍內衝量，新藥、新科技的加入，全部由誰承擔？請教各位，預算跟需求的差距是誰承擔？醫療提供者，70萬的醫事人員跟所有的醫療機構承受著需求跟預算之間的差異。
可是我們在22年前，我不瞞各位講，醫務本業都還有8到9%的盈餘，所以我們可以承擔這個差距；可是現在經過22年後，這個差距已經沒辦法承擔了，才會有醫界最近這一、兩年的現象，所以要縮小這個差距唯一的辦法就是我們要把這個差距怎麼樣？要把它縮小。所以這個部分來講，我們才會認為在整個需求跟預算的差距，由醫療提供者完全承擔，這個是不對的。如果說我們把它改成目標制，超過的部分要由公務預算去補的時候，我們是要請政府跟我們一起努力，拿出一些實質性的作為，去控制那個量，因為對醫界來講，我只有在八千七百億點裡面，我也不會想衝量啊！儘量在一點一元的範圍內，因為超過的部分是要被打折給付的。所以在這個情況之下，我覺得我們這樣的作法是希望讓醫界跟主管機關共同合作去處理這樣的問題，這是這個部分。
另外，我們都知道賴總統提出「健康台灣」的政策，「健康台灣」的政策裡面，最重要的是他提到希望2030年能降低癌症的死亡率等等。所以我認為要達到「健康台灣」的根本的前提，就是要提高對醫療的支出，醫療的支出是投資，不是成本，大家都知道。尤其是5月27號世界衛生組織即將要召開大會，那世界衛生組織也不斷地在呼籲世界各國政府，在疫情後提高對醫療的支出，它說這樣子才能夠建構一個完整的公衛體系跟強而有力韌性的醫療體系。所以1點1元的這個保障，當然都可以去討論，但重點就是希望讓我們的醫療機構有足夠的什麼？財務韌性，要讓醫療機構有足夠的財務韌性，我們才有能力去處理這件事。否則現在因為醫療機構的財務韌性不足，這些醫院現在就只能去做美停企業──美食街跟停車場，或者是鼓勵我們的醫療人員去做所謂自費醫療，適當的自費醫療當然是對的，但是過度的絕對不是一個很成熟的作法。所以根本之道是如果透過1點1元保障醫療機構的基本財務收入，我們才能夠減少因為健保收入的這個虧損，我們就可以少做一些所謂自費醫療等等，來讓整個健康能夠平衡這個部分。所以也是希望大家共同來努力，這是一個機會點，大家共同集思廣益，我們一起來為健康臺灣共同努力，謝謝。
主席：謝謝洪子仁理事長。
接下來請財團法人台灣醫療改革基金會林雅惠執行長。
林雅惠執行長：召委、各位委員，還有各位現場的先進大家好。一年前，其實醫改會跟在場許多來自不同領域的專家以及代表，就已經有出席由委員會主辦的健保制度現況與展望公聽會，當中分別提出許多的沉疴跟建言。但是很無奈的，一年後對健保制度跟困境，並沒有帶來太大的改變，甚至隨著疫後反而有更惡化的情況，無論是財務也好或者是醫事人員大量出走，甚至是醫療生態失衡。面對這樣的困境，我們看到各政黨其實只想打破這個大水缸，卻不思考要如何從醫病兩端長期存在結構性跟系統性的問題來減量。尤其現在的總額制其實存在囚徒困境，部分院所可能會為了增加收入而選擇衝量造成點值被拉低的一個情況，當今天投入再多的預算，甚至是保費也解決不了內在已經千瘡百孔的健保制度的情況下，現在只談點值保障的修法，其實可以說是嚴重的低估，甚至是簡化問題的嚴重性。
作為一個醫改團體，我們反對在沒有任何藍圖跟管制配套下就貿然修法，讓這個醫療費用不再受到約束；作為一個醫改團體，我們不反對給醫界合理的資源以及待遇，但是要健保永續、民眾健康跟醫界共好，還是應該務實建立在可負擔、公平性以及永續性的核心精神來理性討論，而不是淪為政治支票，甚至是政黨惡鬥下競相喊價這樣一個籌碼。可負擔這部分有滿多的先進剛剛已經提到，我們早就面臨收不抵支，現在保費成長來到四倍之多，但是我們繳保費的人是越來越少，青壯族群的負擔是越來越重。而且高齡化的人口也已經是健保開辦的兩倍之多，明年就步入超高齡。除了我們面臨到超高齡的問題外，還有一半的人口是有罹患慢性病這樣的一個情況，官方報告也顯示健保在醫療支出成長最快速的族群，其實就是慢性病族群，不僅出現在他們的藥費、檢驗、檢查費用，他們的平均就醫次數更高達33次，是否應該從這部分去思考如何來減少，甚至提供整合醫療的部分？
在這樣的趨勢下，健保早就已經很難加速納進民眾所想要的新藥、新科技，而民眾在醫療支出上，其實也不像過往一樣只有負擔健保費，更多的還要再負擔部分負擔、掛號費，還有越來越多的自費醫療。過去健保其實保障民眾不會因病而貧，但現在民眾卻可能因為層層堆疊的就醫之經濟障礙而減少必要的就醫，尤其我們有接到不少來自住在醫療資源分配較不足區域民眾的來電，甚至還有220萬的近貧人口，讓健保可能會因小失大。近期也有醫界大嘆，國人頻頻就醫，但是卻可能未必有更好的醫療結果，剛剛也有滿多先進提出，臺灣有非常多項的健康指標其實是落後國際的。所以即便修法通過，政府需要投入大量的公務預算，但公務預算何嘗又不是來自於民脂民膏？民眾就醫負擔加重、付出更多的保費、自費項目更多、付出更多公帑，但是政府能夠承諾可以買到更有價值跟具醫療品質的服務嗎？
第二，公平性的部分，剛剛有提到滿多公平性的部分，包含費基不公，這個也是長年被政府束之高閣。剛剛也有滿多先進提到，健保依法給付費用給特約機構，而醫事人員主要的薪資還是由院所來主導分配，因此保障點值提高了院所收益，是不是就能夠代表第一線的待遇、勞動環境就能被改善？就我們這樣一個醫療團體，反而會認為不如從推動醫師勞權法制化、三班護病比入法跟醫療法修法還來得比較有保障。
剛剛洪副有提到他們八大團體其實有承諾點值保障一定會優先來加薪，根據健保署最新公布111年的財報，賺錢的家數其實遠超於過去的家數，快來到了190家。在這樣的情況下，111年我們也看到醫院跟西醫的浮動點值來到了0.92到1.09，但是在那一年度區域醫院跟地區醫院的人事占率成本卻是下降的。所以當我們的點值跟賺錢的情況都比往年來得好，我們有看到他們優先來投入改善人力的這部分嗎？另外，其實針對醫療服務提供端至關重要的支付制度改革，近十年來也都沒有進行通盤檢討，反而針對近年醫界有許多不合理的訴求，有求必應，缺乏一個通盤、周延的檢討方案，更加惡現在給付不公的情況。
例如，以前醫界主張不同科別門診加成應該要不同，但是，各自申請下本來就可能會造成不同專科別的給付失衡，但近期醫界又主張各專科的加成應該要相同，最後健保署不僅買單，還加錢！之前也發生過剛剛滕秘書長提到的地區醫院的急診診察費、住院護理費加成，竟然比區域醫院、醫學中心來得更高，所以它的同工同酬理念其實是整個被破壞的，也擔心醫療分配的問題。健保署其實也在健保改革日記有提到，加成或保障某科的點值可能會因單價上升造成整體點值下降，這個不能打地鼠來處理，甚至在醫界沒有提出執行目標、沒有評估指標、沒有試辦期程的協商提案的時候，政府一樣買單，完全忘了它應該要擔任第三方負起管理以及監督責任。因此，近年這樣一個總額精神已經蕩然無存，其實健保署應該要負起最大一個責任！
至於永續性，剛剛其實已經滿多專家有提了，我們目前為止，支付方式還是以論量計酬為大宗，剛剛各界也有提出許多國際上管控作法，無論是要回到過去醫界抗議、放大核刪回推的制度，還是國際上的DRG，甚至是論人計酬、論病例計酬、論質計酬，政府都有責任針對各界提出來的方案，提出財務跟利弊分析，才能爭取最大的共鳴共識。尤其健康臺灣，其實重點就是要擴大在預防醫學以及健康促進這個投資上面。
另外，其實今天最應該被受邀出席公聽會的是賴清德總統以及邱泰源部長，這個攸關新政府在此案的藍圖到底是什麼，可惜在這兩週我們一直聽不到。健保署在日前114年總額協商方向規劃會議裡面有提到，接下來要朝全國全面導入DRG執行RVRBS跟大家醫計畫政策目標，在這邊也要藉此呼籲保險人，應該要儘快公布相關的期程規劃，也要請各位立委來用力監督才有利各方來討論。謝謝。
主席：謝謝林雅惠執行長。
接下來請蘇清泉委員發言。
蘇委員清泉：謝謝主席。這個修法的案是我提出來，所以我來講講可能大家比較聽得懂。我覺得今天壓力最小的應該是健保局跟衛福部啦，所以就總額做總額啊，全部給你們，如果不夠你們自己去浮動，浮動0.5、0.6、0.3都你們家的事情，但是我想他們應該不會這樣啦！石署長，你們應該不會這樣嘛？他一直找我講怎麼來解決某些問題，他還跟我提出不然就是住院來保障點值1點1塊，我聽了很高興，但是如果你這裡的保障點值是1點1塊，然後去壓榨到其他浮動點值，這樣就沒意義了，這樣浮動點值就剩3角、2角而已，就不用浮動了嘛！所以你們在總額裡面這裡保障、那裡保障，這裡保障1點1塊錢，有啊！藥費就1點1塊錢啊！所以一年兩千多億的藥費就這樣呼嚕呼嚕的沒了，然後反過頭來，新藥新科技，剛剛我們陳時中前部長講了一個良心話，他說健保總額要瘦身，終於講出良心話了，總額要瘦身，當然要瘦身啊！前幾天我們石崇良署長提到一個罕病給付了八千多萬、七千多萬，每一年每一年付，聽了很高興，對這些弱勢團體，但是你是包山包海，你什麼都要包，現在長照每天都在吃健保的豆腐，我很後悔在第8屆當召委的時候把長照服務法通過了，那個時候馬英九總統說趕快把長照保險法推動通過，那個時候李玉春在做次長，對吧？我們一起想把它快點推動通過，不過那個時候蔡英文主席就堅決反對，所以那個案就沒了。我剛剛有問他，那個時候的長照保險如果有過，現在會長什麼樣子？日本就是兩個，有醫療保險跟介護醫療保險，他們有兩個保險，我們在訂定長照服務法的時候，我帶了上百人去那裡考察二次，結果他們說他們的介護醫療在當下的那個時候、那一年就9.4兆日圓，我記得很清楚，他說已經撐不住了，他們的首相，那個時候安倍剛剛就任，他想把醫療保險跟長照保險merge在一起，看看重複的地方能不能省下來，後來好像有部分merge在一起、併在一起。我們現在就用一個醫療保險在支撐醫療，還在部分支撐長照保險，沒有長照保險之名，但是我們在負長照保險之實。
剛才很多人提到弱勢團體，對於弱勢團體當然要照顧，醫療要有韌性啊，醫療的韌性是什麼？韌性就是reserve，要有一些底、一些本，大家都很窮了還要再韌性，沒錢要怎麼韌性？韌性是要有經濟的支撐，所以我們學者專家，包括鄭守夏，他們都是一路伴隨著健保在走，非到最後關頭我們不會提出來，現在就是不處理不行的時候了！民進黨不提案，我提一個案、王育敏提一個案、黨團提一個案，民進黨的呢，我在等他們提案，但他們不敢提，為什麼不敢提？新的部長不知道要怎麼搞啊！總統也不知道要怎麼搞，說了一大堆，他自己說一點1元喔，搞清楚喔，3個總統候選人都講一樣，0.95朝一點1元邁進，侯友宜也一樣這麼說，侯友宜說的，也是我說的啦，柯文哲也一樣啊。所以賴總統要上任了，你是腎臟科醫師，大家頭腦都不錯，我是心臟外科，王正旭是腫瘤科，我們好好來做。為什麼上禮拜我堅持要出委員會？當然要出委員會，不出委員會你就沒有壓力啊，就擺爛啊，要討論，主席跟我們講在裡面討論、討論，我告訴你們，再討論3年也沒有結果啦，因為過去10年就是這樣討論、一直討論。
在疫情的時候，我們很感謝衛福部回過頭來照顧醫界，這是事實，但是我也要跟大家講，那些特別預算補助所有醫事人員的錢，全部都造冊、造冊、造冊，醫療院所就連一毛錢，沒人敢，因為要負刑責，所以剛剛醫改會說醫事人員的薪水都沒有增加等等，我可以在這邊要求衛福部，我們以後報財報上去，勍把醫事人員的部分，用電腦檔很簡單啊，護理人員某某某一年領多少錢，全部報給你們，讓你們一個一個去檢視，這個不難，這個是很簡單的事情，我們以後的財報就連人事費用都報上去，我們醫界敢這樣承諾，就這樣幹，有沒有問題？沒有問題啊！
我最後再講30秒，藥劑師的部分，我跟我們的藥師說，把藥師調劑費、什麼費、什麼費、什麼費全部都給你，我還加三成給你，你們去付你們自己的薪水，他們不要，因為他們要求的是起薪90萬年薪，然後最好每個月要10萬塊，不然的話不要，外面大樹藥局一個月就是10萬塊，所以有錢也請不到人！我們護理全聯會的紀理事長等一下會發言，我跟他說你不要這邊要護病比，那邊要薪水一個月10萬，你是在「裝肖仔」，所以我們只能一樣。
再一次的跟大家報告，一定要討論，一定要好好討論，一定要解決，不解決不行。剛剛陳時中前部長說總額要減量，這個或許也是一個考慮的地方。以上，謝謝。
主席：謝謝蘇清泉委員的發言。
接下來請廖偉翔委員發言。
廖委員偉翔：謝謝主席，我們在場所有尊敬的學者專家、各位委員、衛福部所有的長官及貴賓們，很感謝喔！「健保點值不足問題，不可歸咎醫界，因為醫師開設診所並不知道其他人的服務量增加多少，醫療法也規定醫師沒有拒絕病人的權利，依照法律提供病人服務，解決病痛或疾病，反而收入減少，這個制度是有調整的必要。」以上這些話是我們賴清德準總統說的喔！健康是一，財富、學歷、經歷等等我想都是零，沒有一再多的零也沒有用，所以我這邊也要先感謝全國的醫事人員，他們守護國人的健康，也守護了國家的根基。
再一次，我必須強調一下，醫療價值要等於醫療品質，也要等於健保點值，這句話很重要，所以通常我會重複3遍，但是為了節省大家的時間。各行各業都有專業，我想大家互相尊重，而尊重專業的第一步就是專業給付，因為做功德這件事情偶一為之還可以，但是絕對不能套用在專業給付上，如果長期要求專業給付要打折，那就會是一種霸凌，會是一種踐踏專業，我想也沒有人這樣做，沒有人願意這樣做。
今年以來，包含英國、韓國等國家的醫事人員都走上街頭抗議，每個國家醫事人員上街頭的成因不同，當然我們也不希望我們的醫護上街頭，我想醫護人員也不會想上街頭，迫使醫護人員上街頭不僅僅是國家的悲哀，最重要的是也會損及我們全民的健康權益。所以試問大家能夠想像，當你的家人在急診的時候，很焦急的等待要診治，但是卻沒有足夠的醫護，大家會不會心急如焚？這個狀況是誰造成的？我們要不要面對問題？要不要充分的討論並趕快來解決問題？所以剛剛我也有聽到很多委員及很多上台發表的專家學者說，其實今天在場最重要的應該是賴清德準總統跟我們的部長。但是身為民意代表，我們也必須做一個表態和推進這件事情，這也是剛剛蘇清泉委員說為什麼要趕快把這個修法推出委員會，迫使大家再來討論，不然這件事情過了幾十年還是一樣。
健保需不需要改？當然需要。過去有沒有在進行改革？其實也是有啦，但是為何這個時間點要進行修法？就是因為過去政府認為健保的問題頂多是慢性病，慢慢治、慢慢改，殊不知健保走了快30年，支付、給付制度也必須與時俱進的改，更要符合當下的GDP水準。在醫療現場的專業人員也一直在流失，願意投入醫療的人越來越少，從這幾年新聞不斷報導急診室大排長龍，甚至排在醫院大廳，原因為何？難道大家要繼續對這樣的情況不當一回事嗎？這也是我們所強調的，現在的健保改革也需要一劑強心針，需要AED來搶救，也是要先把狀況穩定、把命保住，然後再來慢慢治療。
最後我也要呼籲，全民健康的權益不容打折，改善血汗醫護要儘速啟動健保修法。謝謝。
主席：謝謝廖偉翔委員的發言。
接下來請邱鎮軍委員，邱鎮軍、邱鎮軍委員不在。
接下來請中華民國護理師護士公會全國聯合會紀理事長發言。
紀淑靜理事長：主席、各位長官、各位學者專家，各位大家午安。健保制度的改革，我想在護理界來講，我們一定是支持怎麼樣做改革，我們知道從全民健保的總額支付制度開始，醫療生態跟醫療制度面臨了轉型還有一些變遷，護理專業的領域也受到相當大的打擊。首當其衝的就是護理人力遭到縮減，臨床的護理人員在持續面對沉重的病人照護的負荷下，工作滿意度日益低下，護理照護品質受到更嚴重的影響，以醫護人員的血汗換來的第一，身為護理人員的我們如何感到驕傲？衛福部的次長曾經講過，健保永續、精進人才培力及基礎建設，才能穩坐世界龍頭，但是當護理人員一直在消失中，缺少護理人員的健保，還能永續發展嗎？
護理人員在消失，我們看到護理人員的離職率從過去的10.3%到現在已達到11.74%，護理人員的空缺率更從4.7%提高到6.53%，可以看到各醫院的人力短缺非常嚴重，而陸續面臨關床的窘境，影響到民眾就醫的權益。所以剛才有特別提到急診壅塞、人力不夠，護理人力不夠要關床，醫師不夠還不用關床，但護理師不夠要關床，所以沒有護理師就沒有未來。
從健保的給付範圍，剛剛很多學者專家特別提到的，有很多給付都是給醫院，沒有錯，醫院要有足夠的錢給醫事人員，但是我們回過頭來看，到底健保給付範圍與護理相關的有哪些部分。我們來看一下，在西醫裡面有護理費；牙醫不斷地要求要有護理人員，沒有護理費；中醫要有7科9學分，沒有護理費；我們目前拿最多是居家護理的部分，從104年調整到現在，再也沒有調整過；第九部護理人員的投入為主的也是，等一下看一下那個費用；還有論病計酬、住院診斷品質支付，完全沒有護理費，你說護理師怎麼可以跟醫院說我要更高的薪資，怎麼樣尊重專業，給我更多的好？但是我相信，只要在給付上面能夠把它加進去，改革所有的支付標準跟支付制度，我相信這對我們的會員來講，會有更多薪資部分的調整。
這一些是我們整個診療費的範圍，我們來看一下西醫的基層診療費，我們過去急性一般病床只有790元一天，但是我們很努力的爭取到，從111年6月起，首日的護理費調升30%，所以我們才會有第一天的費用大於30%這樣的基礎。這都是護理界一直在努力幫護理人員爭取相關的費用，我們也要讓醫院的管理者看到，其實護理人員是很努力的在付出，然後也希望有一些具體的數字能夠真正地來呈現、表現出來我們的費用。
你會看到我們在居家護理，這是最早健保給付居家護理的費用，從第一類到第四類，你看到我們出去訪視才1,050點這樣的費用，我要去照顧病人的情況之下，我的護理的價值就只有這樣子嗎？另外一個，我們的安寧居家療護也是，這些點數是從104年的2月1日修正到現在，完全沒有再提升我們的點數，所以現在要走社區，要走居家醫療，慢慢的你會發現到，居家護理師也許也會在社區中消失掉。
再來看一下第九部，護理人員投入為主項目中的所有支付標準，我們打點滴3天75點，現在一杯紅茶都要，而且75點不代表75塊。所以我們來看這一張，我們的健保長年低廉給付護理專業，這些點數還包括所有的耗材；然後健保給付大量液體點滴注射每日25點能夠買什麼？這些都沒有調整過。然後在這個過程裡面，你會看到我們護理師要打針、要備藥、要巡視，一點點值怎麼可能只有1塊錢？不可能啦！這還被打折扣。在這種情況之下，如果我們的費用不做調整，你可以看一下，一般導尿支付的點數才96點，這個對專業來講，你在外面，你看我們算的成本，真的是這部分都沒有調整的，所以我覺得所有的給付標準應該要重新檢視，否則你會看到，在整個總額制度的浮動點值裡面，我們護理勞務的貢獻被大打折扣。
2003年開始，健保的費用不斷提升，至2023年為止成長了2.2倍，但是以醫學中心護理費為例，同一段期間，我們的護理點值僅成長1.28倍。護理人員24小時提供不間斷的專業照護勞務服務的護理費，加上打折的點數，平均比青年旅館的費用還要便宜，真的是很不值得，所以護理師會消失。
可能就是因為點值或是剛剛講過的，我覺得剛剛講的很好，健保、醫院的管理者、消費者代表，當然還有天災，一旦出現任何的天災，我們大概都是走在第一線，所以我覺得所有的制度要改革，怎麼讓醫事人員能夠在友善的環境中，更能夠願意在這邊工作？
我們曾經算過合理的護理費，這是2018年的資料，還可以再精算，那是2018年的資料，我們算過，如果以護病比1比7計算的話，以醫學中心來講，合理的護理費就需要到2,476，它的單位是「元」，不是點值，如果是用點值的話，那就要被打折扣了。我們現在給多少錢？給948點，不是948塊，還要被打折，所以你看看，假設我們用這些數據來計算護理人員的價值，其中的落差是多少？所以，我在想我們的改革必須要讓我們的醫護人員得到健康的身心，如果我們不願意留在職場，護理師不斷地消失，我們這邊談了那麼多的改革，老實說真的只是會讓雪上加霜。
大家要齊心同力地來改善我們醫事人員的薪資，可以看到剛才台灣醫務管理學會洪子仁理事長說，第一個要優先改善醫事人員的薪資，我也認同剛剛委員說的，能夠把薪資上傳到健保署來做監控，讓醫院裡面可以知道，到底我們人力薪資的分配為何，到底年薪是多少、月薪是多少。現在甚至有人提到月薪7萬塊才能夠找得到護理師，沒錢請不到人，有錢也不一定請得到人，就以目前來講。
所以我想健保給付的改善，醫療院所都優先改善醫事人員的薪資，這個我們絕對支持，也期待新政府上任後能夠兌現承諾，讓我們的點值能夠獲得保障。然後剛剛特別提到的，讓我們的人員能夠得到相對的報酬，最重要是讓我們能夠安適的得到休息，這樣病人的健康才得以保障，所以我想護理界，我只能代表我們所有19萬名執業的護理師在這邊要肯定的呼籲所有的團體，所有的政府機關、所有的民間代表都能夠支持這件事情。謝謝。
主席：謝謝紀理事長。學者專家及委員全部發言完畢，現在請行政機關做整體回應。
周次長志浩：先請健保署。
主席：先請石署長。
石署長崇良：召委、王委員、蘇委員以及現場所有與會的專家、學者、貴賓。很謝謝召委安排今天的公聽會，就近期大家所關心的健保點值低下的問題做一個全面性的討論，我們也聽到了很多寶貴的建議，容我用幾分鐘的時間很快地跟大家做一些說明。第一個，這部分剛剛幾位學者專家們大概也有提到，健保初期的設計是以論量為主，沒有設定總額，但是對當時的健保財務造成很大的衝擊，後來陸陸續續在1998年開始，陸續從牙科總額預算開始逐步導入四大部門的總額。在整個過程裡頭，其實總額只是一個開端，更重要的是後面，各位剛剛也都提到，在很多評比上面，我們的醫療品質並沒有辦法跟上OECD一些進步的國家，所以總額在整個設計上只是一個財務的管控措施，其實更重要的是後面的論質計酬，來提升整個醫療投入之後能夠對應到品質的提升，以及後面會導入相關的……因為在健保開辦之初，很多支付是直接從勞公保時代直接帶入的費用，跟後面的發展已經有一些偏離，所以應該要做一些相對值的調校，以及後面導入到住院DRG。
今天委員的提案應該有兩個部分，一個是希望總額能夠從現有的支出上限制改變到支出目標制，另外一個就是保障點值。其實這兩個是兩回事，因為在支出目標制的作法上，它仍然是有一個上限，大概也很少去提到保障點值，這是兩件事情的討論，這邊只是提供有關於目前學界所認知的支出上限制跟支出目標制的差別，我想剛剛幾位學者也已經提到，我就不再贅述。至於各國的實施情形，我們這邊也把它稍微做了一些整理，包含德國，剛剛盧瑞芬老師也特別提到，雖是採目標制，但是它對個別醫師跟醫院也都訂出了申報上限，超過則是折付，折付率下來，大概點值也不會是1點1塊錢，所以各國也都有不同的限制作法，這個是採取目標制的國家，給各位參考。
至於為什麼我們今日的點值會下降呢？召委也特別要我們做一點分析，這裡先提出兩個總額的分析，一個是醫院總額的分析，醫院總額跟疫情前相比，為什麼點值會下降？當然來自於服務量的上升，從整個服務量的上升來看，貢獻度最大的是來自於門診的增加，而非住院跟急診的增加，從這裡可以看得到門診增加的貢獻占了九成。所以換句話說，在醫院總額的部門，點值之所以下降是因為門診件數的大幅增加所導致。再看門診增加的貢獻，門診申報點數增加的貢獻是來自於何處？我們從臺北區一路分別從六大分區的分析跟全區的分析可以看得到，從人數的增加上來看並不是最為顯著，主要是在就醫的點數，每次就醫的點數貢獻是最大，其次才是每人就醫次數的成長，再最後是病人數。病人數影響最大的應該是在北區，因為整個投保人口成長率高達3.3，這個是各區的貢獻。所以從北區以外來講，最主要門診申報的增加就是每人就醫次數跟每次就醫點數的成長。
至於每次的就醫申報數會成長，成長在哪一個地方呢？再把它深入分析之後，主要是來自於三個因素，一個是診察費調整所致的增加，第二個是藥費的成長，第三個是診療費，診療費主要就是檢查、檢驗的費用，合計起來，這三個因素就高達九成三。至於診察費的調整，在過去從108年以後到112年之間分別有這些支付標準的調整，請大家參考。至於疾病別的影響，是影響藥費跟檢查、檢驗最大的因素，我們再把它分析之後就發現，慢性病的影響跟癌症的影響其實是最大，特別是糖尿病跟腫瘤這兩個疾病貢獻度最大，占了整個占比增加的32.6%。
我們再看它的成長趨勢跟占比趨勢，圓球的大小就是它所占的比例，所以最高的其實在醫院的部分是糖尿病，在左邊這邊，可是就成長趨勢來講，就是在右上角的肺癌，還有乳癌是最大的成長，這是成長率來看的話是這樣。但以個別疾病來看，當然是以糖尿病、高血壓疾病，在左邊這邊是影響最大。
所以總結來講，整個點值的下降，在醫院總額部門，主要是因為門診件數跟單價費用成長，而門診費用的成長裡面，又受到每人就醫次數跟每次點數的影響最大。點數的增加來自於藥費、檢查、檢驗費跟診察費、來自於癌症和慢性病的就醫。至於在基層部分，同樣的邏輯分析，可以看到它的成長也是來自於每次就醫點數，大家可以看得到藍色、深藍色的部分是病人數，其實，相較之下病人數的成長並不多，那麼每人就醫次數成長也有限，但是以每次就醫點數的成長是最高，這個是在基層的部分。所以每次就醫點數會增加，主要是來自於三個，一個是診察費，這裡占了30%的貢獻度，藥費31.6%的貢獻度，檢查、檢驗的診療費是占了29.7%，合計也是超過了九成，是來自於三個費用。這三個費用分別是，診察費因為在支付標準上有調整，至於藥費的增加，主要是來自於慢性病患者的移動，左邊這個可以看得到，這幾年下來，西醫的慢性病占率從37%增加到了39.4%，所以它有逐年在成長。從慢箋的開立率也可以看得到，過去在基層的慢箋開立率大概只有四成，多數是採用日劑藥費，但是到現在已經成長到46.6%，這也會是造成藥費成長的一個重要影響。至於它的檢查、檢驗費也是造成單價上升的最主要因素，從這個球裡面可以看得到，它最大在於檢查、檢驗的成長，另外一個就是復健治療占了很大一個，左邊這邊就是復健治療為主，所以這個是在基層的分析。
總結來講，剛剛提到基層的增加主要是診察費，藥費是因為慢性病人的移動，這個也是我們樂見的分級醫療的成果，有一些慢性病人已經往基層去看了，也因而導致相關的藥費跟檢查費用的增加。所以我們的建議是，長期而言，我們對總額制度需要有一些檢討跟改善，朝向目標制也好，或者是在上限制底下來做出彈性的作法，這個我們都很樂見其成。短期而言，對於這個點值下降的短期補救，應該是除了我們去年從行政院拿到的，以公務預算挹注全民健保的保險基金來做點值的補充，依據「調節非預期風險及其他非預期政策改變所需經費」的影響，補點值到0.9元之外，對於來年，也就是接下來的114年，開始要做總額協商的時候，我們也會去考量。
第一個在基層的部分，因為有慢性病人的移動而造成費用的成長，確實是應該要予以調整，避免基層點值的稀釋。至於在醫院總額的部分，可以看得到，門診件數的大幅增加是一個主因，因此我們也建議，應該要開始考量回復到健保在疫情之前所推動大型醫院門診減量的措施。應該要開始思考，重啟合理門診量的措施。但是另一部分，為了要維護到急重症的照護量能，應該考慮逐步擴大住院點值的保障，推動DRG保障1點1塊錢。目前的DRG雖是保障1點1塊錢，但是它的占比只占整個住院的19%，如果能夠繼續往前推進到所有的DRG導入，可以到達60%的住院費用。同時全面性對燈塔型的地區醫院應該除了點值保障之外，也讓它有一個個別總額概念的成長，以保障醫療資源相對不足地區的民眾的就醫權益。
至於衝擊的部分，資料很快給各位看一下，如果討論的是保證點值的話，需要的費用在這個地方。以0.95而言，今年大概是需要705億，1點1塊錢的話就是1,154億左右的預算需求。因為113年已經是所有預算執行中，如果沒有額外的預算支援的話，就必須從我們的安全準備金來支應，這樣到年底的話，就會有不足一個月的安全準備金的缺口。明年的費率如果要達到平衡費率的話，就必須超過我們現在健保法法定上限的費率，才得以平衡。
看下一張，這個是1點1塊錢時的推估，也請各位參考。再看下一張，當然，如果把這個點值保障入法，可能的影響就包含對資源分配的影響、對分級醫療的影響，這個也都給各位做一個參考。
結論就是，持續地進行健保改革跟總預算制度的調整，這是確有其需要，我們會積極地研議各項的配套措施，包含上面所提到的初步建議。以上，謝謝各位專家的指導。
周次長志浩：召集人、各位委員以及各位學者專家，非常感謝我們的召集人以及委員會安排今天的公聽會，讓我們能夠聆聽各方的聲音，各位所給我們的指教，我想我們都非常仔細的聆聽並且來做紀錄。剛才石署長針對我們今天討論的四個議題部分，也做了一個簡短的回應，這部分我們除了照剛才所提的這些方向來推動之外，對於點值保障入法這部分的話，我們還是覺得要審慎以對，其實大家對這部分都還有一些顧慮，也覺得應該要有更多的配套，這部分我們還是會徵詢各方的意見，儘量來尋求共識，希望讓我們的健保能夠穩健的推展，永續經營。最後還是謝謝各位今天給我們的指導，衛福部非常感謝大家。
主席：謝謝次長。請問行政院主計總處這邊要回應嗎？都沒有，好。
在這邊作以下結論，依據立法院職權行使法規定，委員會應提出公聽會報告送交本院全體委員及出席者，公聽會報告作為審查特定議案之參考，我們會把各位寶貴的意見，還有書面的資料彙編成冊，分送給本院的全體委員以及與會的政府機關代表、學者專家參閱。今天真的非常高興，也真的非常感謝所有的專家學者提出寶貴的意見，衛福部這邊應該也會列為我們要修法的一個參考，再次感謝今天與會的所有專家學者，謝謝。
衛福部書面資料：
主席、各位委員女士、先生：
今天貴委員會召開「全民健康保險醫療給付費用總額之現況與展望」公聽會，本部承邀列席參與，深感榮幸。敬請各位委員不吝惠予指教：
壹、背景
全民健康保險實施初期為順利與公勞農保制接軌，避免醫療生態改變過大，循公勞農保採「論量計酬」支付制度，惟醫療院所缺乏分擔財務風險之誘因，於民國84年至87年間，健保醫療支出快速成長，醫療支出遠高於保險收入，對健保財務造成沉重壓力，各界均希望能有效制約，遂促成健保朝總額制度改進。
現行全民健康保險法第60條及第61條規定年度總額訂定程序及範圍，第62條訂定總額結算方式，並因總額採協商方式辦理，爰於第5條規定全民健康保險會的組成及辦理業務。總額支付制度自87年分部門導入，迄今已實施26年，任一調整均連動，應審慎為之。
貳、各討論題綱與本部說明
討論題綱一、總額支付制度的種類有哪些，分別有什麼優缺點？
本部說明：
總額預算制可分為「支出上限制」及「支出目標制」，特點如下：
一、支出上限制Expenditure cap：
(一)點值浮動：
點值＝健康照護總預算/總服務量（申報點數）
(二)預先依健康照護服務成本及服務量成長，設定健康照護支出之年度預算總額，以相對點數反映各項服務成本。
(三)每點支付金額係採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得，當實際總服務量小於原先協議的總服務量時，將透過每點支付金額（及點值）高於一點1元回饋醫療付務提供者；反之，則點值將下降至一點不足1元。
(四)透過該地區點值高低及政策保障點值，可引導醫療資源朝點值高方向分布。
(五)優點：
1.固定年度預算總額而非固定每點支付金額，可精確控制年度健康照護費用總額。
2.服務提供者預先瞭解全年預算總額數，可減少誘發衝量行為。
(六)缺點：
1.點值高低落差較大時，院所較難控制經營成本。
2.當服務量大，點值會降低，容易造成服務提供者反彈。
3.囚徒困境：在不知道其他醫療院所的申報量下，部分醫療院所可能為增加自身收入而選擇衝量，以致拉低點值。
二、支出目標制Expenditure target：
(一)點值固定：
健康照護總支出=點值×總服務量（申報點數）
(二)預先設定健康照護服務支付價格及服務量可容許的成長率，實際服務量低於預先設定目標值時，年度預算將會有結餘，惟實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打折支付。
(三)優點：
1.點值固定，對於要獎勵的醫療服務項目訂定有幫助。
2.服務提供者較易接受。
(四)缺點：
1.可適度反映健康照護服務變動成本，但實際支出可能超出原先設定目標。
2.健康照護費用無法完全有效控制，如超出目標數時，需要有配套其他預算來源挹注。
3.當服務量超過目標時，院所因不符成本而會選擇減少提供服務，民眾就醫等待時間將拉長。
4.如預算無穩定來源，將由健保安全準備支應，加速保費調整周期。
資料來源：部分來自中國醫藥大學譚家惠助理教授（2023），健康照護體系與管理特論「支付制度Payment system」
討論題綱二、各國總額支付制度的實施概況如何？
本部說明：
各國家實施總額支付制度的方式並不一致，而且仍在持續演變中。其中有採支出上限制，也有採支出目標制，分配的方式也因國情而有不同，分別有以區域、醫院或醫師為單位分配預算，摘要如下：
一、我國：牙醫、中醫、西醫基層及醫院等部門屬上限制總額預算，專款預算採實支實付，超過預算上限則採浮動點值計算。
二、澳洲：公立醫院實施上限總額。
三、加拿大：省政府訂定（或協商）醫院及醫師的預算總額；採上限或目標制則因各省而異。
四、德國：門診依支付標準論量申報，住診則訂有DRG群組，每年將預算採風險公式（年齡、性別、80種慢性疾嚴重疾病的發病率）分配給各區，針對醫院及醫師訂有申報上限（每季病人數、每病人申報金額、每病人就醫次數），超過則折付。
五、英國：政府訂定醫院及社區照護預算總額；家庭醫學服務支出（包括藥費及醫師費）則非直接規範。
資料來源：
1.Elizabeth Docteur and Howard Oxley（2003）, " Health-Care Systems：Lessons from the Reform Experience", OECD Economics Department Working Papers, No 374.
2.Elias Mossialos and Julian Le Grand（1999）, "Health Care and Cost Containment in the European Union", MPG Books Ltd. Bodmin, Cornwall.
3.全民健保監理委員會（2004）,「德國健康保險制度座談會」會議資料。
4.行政院衛生署（2010），99年度委託研究計劃「台灣與OECD國家健保制度之績效比較研究」。
5.The Commonwealth Fund（https：//www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/germany）JUNE 5,2020
討論題綱三、112年健保點值下降其原因為何？如何補救改進？
本部說明：
一、健保點值滑落原因分析
(一)醫院總額：
1.112年相較108年（疫情前）門診費用及件數成長幅度較急診和住診高，為醫院整體醫療費用成長之主因。
2.門診費用受到「平均每次就醫點數」及「每人就醫次數」成長之影響，其中北區更受轄區「投保人口」增加之影響，「就醫人數」成長率為各區之冠。
3.每次就醫點數增加主要來自診察費調整、藥費及診療費增加，經分析大部分來自癌症及慢性病就醫。
(二)西醫基層總額：
1.112年各分項費用以診察費、藥費、診療費成長貢獻度較高：
A.診察費增加來自支付標準調整。
B.藥費：分析發現「慢性病件數占率上升」，續分析其「慢連箋點數占率上升」，故為慢性病增多的影響。
C.診療費：主要來自慢性病相關檢查（驗）增加，例如：心臟酵素與血脂肪、糖尿病、肝腎功能檢查。
二、補救改進措施：
(一)針對因疫情影響之補點值措施
1.針對非預期風險致使對總額部門整體醫療費用造成顯著影響，則依「調節非預期風險及其他非預期政策改變所需經費項目」之適用範圍及動支程序予以補助費用。
2.因應COVID-19相關醫療費用自112年3月20日回歸健保支應，並加上疫後就醫人潮回流，112年健保總額於111年協商時未考慮COVID-19降級所產生之醫療費用影響，該年度點值補貼預算，除動支112年健保總額預算之上開預算項目預算8億元，不足部分由行政院112年度公務預算挹注全民健康保險基金240億元支應，持續給予醫療機構支持，以讓醫界有適足量能，繼續提供醫療服務，並確保民眾享有良好就醫品質。
(二)有關基層總額因慢性病人就醫增加，致醫療費用成長，將於114年總額協商時爭取預算支應。
(三)有關醫院總額門診件數大幅提升，為利分級醫療，將研議推動醫學中心重啟門診減量措施；另就離島、醫療資源不足地區具急救責任之「燈塔型地區醫院」，除予以點值保障外，並保障其基本收入。
討論題綱四、健保點值保障入法，對健保財務、費率調整及國家財政的衝擊？
本部說明：
一、健保每年度醫療給付費用總額，區分為西醫基層總額與醫院總額，並採分區預算制，依保險對象人數及醫療費用使用比例分配總額，並針對需保障或鼓勵之服務項目，採固定點值保障；每年總額成長率依人口成長、人口結構組成、經濟因素（經濟成長率、平均薪資、物價指數、服務成本指數等）及服務利用與密集的改變，予以考量計算，並透過醫療提供者與付費者間協商訂定，已兼顧社會各界需求，達成改善醫療生態健全體制之政策目的。
二、如健保點值保障入法，相關衝擊說明如下：
(一)財務衝擊
1.所需補助金額：經本部中央健康保險署建立醫療費用推估模型，納入性別、年齡、服務類別（門診、急診、住院）、疾病別、總額預算成長率及人口推估醫療支出等變項進行推估，經以近七年各總額預算成長率之中位數及國發會人口低推估，預估未來五年補點值所需預算數（如下表），以113年為例，補至0.95（元/點）約需額外挹注705億元、補至1.00（元/點）約需額外挹注1,155億元，且逐年成長。
2.如由健保基金支應，對於保費及安全準備金之影響（總額成長率以5%推估）
(1)以113年保障平均點值1點0.95元之影響金額705億元計算，如維持現行費率5.17%，安全準備今（113）年底將出現不足69億財務缺口；維持年底1個月安全準備之平衡費率，於114年將大於6%（為6.09%）。
(2)以113年保障平均點值1點1元之影響金額1,155億元計算，如維持現行費率5.17%，安全準備今（113）年底將出現不足559億財務缺口；維持年底1個月安全準備之平衡費率，於114年將大於6%（為6.4%）。
(二)對資源配置之影響
整體點值保障形同取消總額預算制度，則院所又將回到民國84至88年一樣努力衝量，同時原總額制度下由點值高低引導資源分布合理性功能亦將喪失，落入強者恆強、弱者愈弱的惡性循環，醫療資源將往大型醫院、都會區、北部地區集中，導致院所大者恆大，小型醫院及診所、偏鄉、山地離島等相對弱勢族群及地區將更難獲得醫療資源，分布將嚴重不均。
(三)對分級醫療之影響
若對於各式醫療服務皆給予齊頭式的點值保障，對於需保障或鼓勵之醫療服務，如婦、幼、急、重、難等弱勢科別，亦不再有相對優勢的保障，將可能排擠急重難症及弱勢科別之醫療服務項目，而大型醫院亦持續大幅擴充門診吸引病人，致使分級醫療制度崩解，亦將不利基層院所生存。
結語
有關立委所提「全民健康保險法第六十二條條文修正草案」，醫療服務點值每點1元或0.95元，若有不足就由其他財源撥補。惟預算編列有一定程序，必須前一年度編列，若預算編列不足或未編列，屆時就必須以健保基金之安全準備支應，將立即面臨調漲保費之情況。
健保總額制度施行多年，面對新醫療科技及人口老化等挑戰，需要改革因應，但改革需要社會共識，且必須審慎以對，通盤考量相關配套措施，以讓總額適度成長、資源合理分配，維持健保永續，醫護人員獲得合理薪資待遇，保障民眾就醫品質。本部承 大院各委員之指教及監督，在此敬致謝忱，並祈各位委員繼續予以支持。
國發會書面資料：
主席、各位委員、各位女士、先生：
今天貴委員會舉行「全民健康保險醫療給付費用總額之現況與展望」公聽會，本會應邀列席，至感榮幸。謹就本次公聽會討論題綱，與本會相關部分說明如下，敬請各位委員、先進不吝指教。
一、全民健康保險總額支付制度實施概況
(一)全民健康保險（以下簡稱健保）自87年起分科別依序推動總額支付制度，至91年7月全面實施，以有效抑制醫療費用上漲。主管機關衛生福利部（以下簡稱衛福部）自90年度起即依「全民健康保險法」第60條規定，於年度開始6個月前擬訂年度醫療給付費用總額範圍（以下簡稱總額範圍），經諮詢該部全民健康保險會（以下簡稱健保會）後，報請行政院核定。
(二)行政院交議本會後，本會除檢視總額範圍草案各公式組成項目及協商因素之合理性外，亦關注我國人口結構及經社環境變化下之醫療需求對健保財務之影響，並綜整考量民眾付費能力及資源運用之妥適性，以提供行政院合理的總額範圍建議。
(三)本會審議並報請行政院核定後，續由健保會於下一年度開始3個月前，在行政院核定之總額範圍內，協議訂定下一年度醫療給付費用總額，達成合理控制醫療給付費用之目的。
二、制度檢討與展望
健保總額支付制度自91年7月全面實施迄今，藉由集體協商及同儕制約等機制，對於合理調控醫療費用成長，已獲致相當之成效，同時亦有效減輕民眾保費負擔，並維持健保財務之穩健，爰有關總額支付制度內涵之相關調整措施，例如保障點值不低於固定數值等，建議應綜整考量民眾保費支出、健保財務平衡，以及政府財政資源合理配置、避免預算排擠效應等，審慎評估，以使健保制度永續經營。
三、結語
健保為政府重要政策，本會未來將持續就衛福部陳報行政院之總額範圍草案通盤檢視，針對當前整體情勢及健保資源配置審慎把關，期能使健保制度永續經營，發揮保障民眾健康權益之最大綜效。
以上報告，敬請指教。並祝各位委員先進身體健康，萬事如意。謝謝！
吳明彥醫師⁄秘書長書面資料：
健保署書面資料：
主席：本次公聽會到此結束，散會。
散會（12時15分）